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附加门急诊医疗费用保险（互联网专属）条款

总则

第一条 本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）须附加于主险合同（以下简称“主

合同”）。主合同所附条款、投保单、保险单、健康问卷、声明以及批单等，凡与本附加合同

相关者，均为本附加合同的构成部分。凡涉及本附加合同的约定，均应采用书面形式。

若主合同与本附加合同的条款互有冲突，则以本附加合同的条款为准。本附加合同未尽

事宜，以主合同的条款规定为准。

第二条 凡投保时身体健康，能正常工作或正常生活，年龄为 0 周岁（出生满 28 日且已

定的医疗机构专科医生诊断必须接受门急诊治疗的，保险人对被保险人所支出的、符合当地

社会医疗保险主管部门规定支付范围的、合理且必要的门急诊医疗费用，在扣除本保险合同

中约定的免赔额后，在保险金额范围内，按照约定医院范围及对应的给付比例给付门急诊

医疗保险金。

（二）门急诊医疗保险金（不限医保目录）

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后罹患疾病，经本附加合同指

定的医疗机构专科医生诊断必须接受门急诊治疗的，保险人对被保险人所支出的合理且必要

的门急诊医疗费用，在扣除本保险合同中约定的免赔额后，在保险金额范围内，按照约定

医院范围及对应的给付比例给付门急诊医疗保险金。

在保险期间届满时，被保险人的门急诊治疗仍未结束的，保险人继续承担保险责任，但

第六条 本保险适用医疗费用补偿原则。若保险事故发生时，被保险人通过任何途径所

获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从其它途

径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构）

获得相关医疗费用补偿的，保险人仅按照本附加合同约定补偿剩余部分，并以保险金额为

限，被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请保险金。

除另有约定外，若投保时被保险人以有社保身份参保，但在保险事故发生后未从其它

途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机

构）取得医疗费用补偿，对被保险人所支出的合理且必要的各项医疗费用，保险人扣除本

附加合同中约定的免赔额后，在保险金额、约定医院范围及最高给付日数范围内，按照约

定的给付比例，再乘以 60%给付各项保险金。

（四）受酒精、毒品、管制药物的影响，或未遵医嘱服用、涂用、注射药物；

（五）在首次投保或非连续投保本保险前所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病；

（六）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病

和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

（七）精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分

类（ICD-10）》为准）；

（八）故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（九）接受以保健为目的的疗养、特别护理、静养，康复性治疗、物理治疗、心理治

疗或预防性治疗；

（十）包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；

（十五）战争、军事行动、暴乱或武装叛乱及政府强制行为；

（十六）核爆炸、核辐射或核污染；

（十七）酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

（十八）从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技，在训练或比赛中受伤；从事或参

加高风险运动；

（十九）感染艾滋病病毒或患艾滋病；

（二十）非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正、因矫正视力而作的眼科

验光检查，以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具（如轮椅、假

肢、假眼、假牙或者助听器等），耐用医疗设备（指各种康复设备、矫形支具以及其他耐

用医疗设备）的购买或租赁费用；

（二十一）职业病、医疗事故；

鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用。

保险金额和保险费

第八条 每一被保险人的保险金额是保险人承担给付该被保险人保险金责任的最高限额。

保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

免赔额

第九条 免赔额指应由被保险人自行承担，本附加合同不予赔付的部分。被保险人从其

他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险获

得的补偿，不可用于抵扣免赔额。

保险金计算公式为：

保险金=（合理且必要的医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额-MAX（免赔额，

（二）保险合同；

（三）申请人和被保险人的有效身份证件；

（四）医院、医疗机构出具的完整病历资料(包括门急诊病历以及相关的检查报告)；

（五）医院、医疗机构出具的附有病历、必要病理检验、血液检验、影像学报告及其他

科学方法检验报告的疾病诊断证明书；

（六）医疗费用原始收据、医疗费用明细清单及医疗费用分割单（若发生手术费用，还

需提供手术费用的原始凭证，被保险人享有社会医疗、公费医疗或任何第三方包括任何商业

医疗保险获得，需包含社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的证明）；

（七）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他

证明和资料；

（八）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的

身份证明等相关证明文件。保险金请求权人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，

由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。

释义

民基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助等政府举办的基本医疗保障项目。

保时约定，并在保险单中载明。在等待期内发生保险事故的，保险人不承担给付保险金的

【本附加合同指定的医疗机构】除另有约定外，本附加合同指定的医疗机构是指经国家

卫生部门审核的二级或二级以上的综合性公立医院或专科公立医院，但不包括作为诊所、康

复、联合病房、家庭病床、护理、修养或戒酒、戒毒等医疗机构。该医院必须具有系统的、

（二）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（三）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（四）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

【门急诊医疗费用】包括医生费、药品费、治疗费、检查检验费、门诊手术费、救护车

使用费等各项费用。

【医生费】包括外科医生、麻醉师、内科医生、专科医生的费用（含挂号费）。

【药品费】指门急诊期间实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理

部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费

用，但不包括营养补充类药品、免疫功能调节类药品、美容及减肥类药品、预防类药品、

以及下列中药类药品：

【治疗费】指门急诊期间以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而发生的合理的治疗

者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，包括诊疗费、注射费、机疗费、理

疗费、输血费、输氧费、体外反搏费等。

【检查检验费】指门急诊期间实际发生的、以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进

行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、

脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。

术费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费。

【可提供第二医学意见服务疾病病种】具体病种以公示清单为准，如病种发生调整，则

大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括

由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

【酒后驾驶】指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达

到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《中华人民共和国道路交通安全法》的规

定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

（一）没有机动车行驶证；

【感染艾滋病病毒或患艾滋病】艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾

滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征

的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

【遗传性疾病】指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引

起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

【先天性畸形、变形或染色体异常】指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异

常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分

类》（ICD-10）确定。

【既往症】指在首次投保或非连续投保本保险前罹患的被保险人已知或应该知道的有关

（三）医生已有明确诊断，但未予治疗；或者未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续

存在，以普通人医学常识应当知晓。