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附加指定疾病及手术扩展特需医疗保险条款（互联网 2022 版 A 款）

注册号：C00017932522021111900263

第一部分 总则

第一条 合同构成

本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）依投保人的申请，经保险人同意，附加在

健康保险合同（以下简称“主合同”）上。主合同的条款也适用于本附加合同，若主合同与

本附加合同的条款不一致，则以本附加合同的条款为准。主合同效力终止，本附加合同效力

期（释义二）后因患疾病在特定医疗机构（释义三）接受下述一种或多种治疗项目所发生的

符合主合同约定的各项医疗费用：

（一）恶性肿瘤——重度（释义四）或严重非恶性颅内肿瘤（释义五）的治疗；

（二）指定移植手术（释义六）；

（三）指定重大手术（释义七）。

上述（一）—（三）项治疗项目，可由投保人选择投保，并在本附加合同中载明，保险

人仅在投保人选择投保的治疗项目范围内承担保险责任。

第三条 免赔额

本附加合同关于免赔额的约定与主合同一致，具体以保单约定为准。

第四条 补偿原则和赔付标准

（二）若被保险人以参加基本医疗保险或公费医疗身份投保，但未以参加基本医疗保

险或公费医疗身份就诊并结算的，则保险人根据本附加合同单独约定的给付比例进行赔付。

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第五条 责任免除

任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人发生本附加合同约定的各项医

疗费用，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）主合同中列明的“责任免除”事项；

（二）被保险人在非本附加合同定义的特定医疗机构就诊发生的费用。

第六条 保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方

约定，并在保险单中载明。保险金额一经确定，保险期间内不能进行变更。

第七条 保险期间与不保证续保

如果投保人未按照约定提出重新投保申请并交纳保险费，或保险人审核不同意重新投保，

第三部分 释义

一、意外伤害

指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到

的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

二、等待期

指自本附加合同生效日起计算的一段时间，具体天数由保险人和投保人在投保时约定并

在本附加合同上载明。

在等待期内发生保险事故的，保险人不承担给付保险金的责任。

三、特定医疗机构

公布或通知为准。

四、恶性肿瘤——重度

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根据中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年修订版）》

的定义，恶性肿瘤——重度是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正

常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（释

义九）（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health

Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）（释义十）

的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）（释义十）的肿瘤形态

学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：

1．ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌

（2）交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

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5．相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

6．相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

7．未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67≤

2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

五、严重非恶性颅内肿瘤

指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿

瘤）、1（动态未定性肿瘤）范畴，并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳

头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须由头颅断层扫描（CT）、核磁

共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且须满足下列至少一项

条件：

六、指定移植手术

指被保险人发生符合以下定义的手术治疗：

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1.重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠

的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包

括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。

2.胰腺移植术

胰腺移植术指因胰腺功能衰竭，已经实际接受了胰腺的同种（人类）异体器官移植手术。

胰岛、组织、细胞移植不在保障范围内。

3.角膜移植术

单纯角膜细胞移植，自体角膜缘细胞移植，非同种来源角膜或人工角膜的移植不在保

1.冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。

2.主动脉手术

指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜

下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动

脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主

动脉的分支血管。

所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。

3.严重感染性心内膜炎瓣膜置换手术

指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅脑动

脉瘤夹闭手术。

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脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其

他颅脑手术不在本保障范围内。

八、基本医疗保险

指《中华人民共和国社会保险法》所规定的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、

城镇居民基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗

保障项目。

九、组织病理学检查

组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机体采取病变组织块，

经过包埋、切片后，进行病理检查的方法。通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位

《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10），是世界卫生组织（WHO）

发性）；6代表恶性肿瘤（转移性）；9代表恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）。如果出现

ICD-10与ICD-O-3不一致的情况，以ICD-O-3为准。

十一、TNM 分期

TNM分期采用AJCC癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会

TNM委员会联合制定，是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T指原发肿瘤的大小、形态等；

N指淋巴结的转移情况；M指有无其他脏器的转移情况。

甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC第八版定义标准，我国国家卫生健康委员会

2018年发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》也采用此定义标准，具体见下：

甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle细胞癌和未分化癌

pT

X

0

1

1a

pT

：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内

pT

：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小

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带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT

pT

4a

：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

pT

4b

：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管

甲状腺髓样癌

Pt

X

Pt

0

pT

1

T

1a

肿瘤最大径≤1cm

1b

2

3

pT

3a

：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内

pT

：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、气管、

食管、喉反神经及皮下软组织

pT

：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管区域淋巴

结：适用于所有甲状腺癌

pN

pN

pN

1

pN

1a

：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian或上纵隔）淋巴结，可以

为单侧或双侧。

pN

1b

：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋

0

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注：以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。