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附加个人妊娠疾病住院手术费用补偿医疗保险条款（2021 版）
C00005032522021041943432
1. 附加保险合同订立
2.保险责任
本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）须附加于保险人主保险合同使用。除另有约定外，本附加合同的保险
金受益人为被保险人本人。
在保险期间内，若被保险人在等待期（见释义 10.1）（续保无等待期约定）后因初次罹患妊娠疾病（见释义
10.2），须在中华人民共和国大陆境内（不包括港、澳、台地区）的医疗机构（见释义 10.3）进行住院手术（见
释义 10.4）治疗，对于被保险人在每次罹患妊娠疾病中所支出的合理且必要的（见释义 10.5）实际手术医疗费用，
保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分后，按保险单所载
明的免赔额及赔付比例补偿妊娠疾病住院手术医疗保险金。
保险人对每次保险事故补偿住院手术费用保险金累计以本附加合同所载明的保险金额为限。若被保险人因同一原
因而间歇性住院施行手术，前后住院手术日期间隔未达九十日，则视为同一次住院。
3.责任免除
一、主保险合同中所有责任免除条款（如适用）均适用于本附加合同，若主保险合同中责任免除条款与本附加合
同有相抵触之处，则应以本附加合同为准。
二、任何因下列情形之一导致被保险人支出住院手术费用，或具备下列情形/行为之一的，保险人不承担补偿保
险金责任：
1. 被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响；
2. 核爆炸、核辐射或核污染；
3. 被保险人投保前已患有专科医生明确诊断的不适合生育的基础性疾病，包括但不限于恶性肿瘤、职业病、先天
性疾病、遗传性疾病（见释义 10.6）、性传播疾病、糖尿病、高血压、子宫肌瘤、甲状腺功能亢进症；
4. 被保险人的既往病症（见释义 10.7）及其并发症；
5. 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射处方药物；或未按使用说明的规定使用非处方药；
6. 被保险人未婚先孕；被保险人或其配偶未达到法定婚龄；
7. 被保险人感染艾滋病病毒、患艾滋病或性传播疾病；
8. 被保险人或其家属不配合医疗机构治疗的行为造成的妊娠疾病；
9. 药物过敏、医疗事故（见释义 10.8）导致的伤害及其并发症；
10. 被保险人通过人工授精、试管授精、配子输卵管内移植或受精卵输卵管植入怀孕；
11. 投保人或被保险人的故意行为，如人工流产（见释义 10.9）；
12. 被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》
为准）。
13. 在医疗机构的（门）急诊观察室、家庭病床（房）入住；
14. 在特需病房、外宾病房、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP 部或其他不属于社会医疗保险范畴的高
等级病房入住；
15. 在康复科、康复病床、健康中心、天然治疗所、康复院入住；或接受康复治疗；
16. 在联合医疗机构、诊所、精神病院、老人院、疗养院、戒毒中心、戒酒中心入住；
17. 等待期内罹患的疾病或等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病；
三、被保险人在下列期间发生的医疗费用，保险人也不承担补偿保险金责任：
被保险人罹患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）期间（上述定义，应按世界卫生组织所订的定义为准。
若在被保险人的血液样本中发现上述病毒或其抗体，则认定病人已受该病毒感染）。
4. 保险金额和保险费
保险金额是保险人承担补偿保险金责任的最高限额。免赔是保险人不负责赔付，由被保险人自行承担的部分，包
括免赔额、免赔率。赔付比例是保险人承担赔偿责任的比例。本附加合同的保险金额、免赔额（率）、赔付比例
由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。
投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。
5.保险期间
除另有约定外，本附加合同的“保险期间”同主保险合同一致。
保险期间内，被保险人因本附加合同所约定的妊娠疾病在医疗机构接受住院手术治疗，且在合同终止日治疗仍未
结束的，对于该次住院手术治疗延续至本附加合同终止日次日起 30 日内发生的住院手术治疗费用，保险人仍在本
附加合同的保险责任范围内承担补偿保险金的责任；对于该次住院手术治疗延续至本附加合同终止日次日起 30 日
后发生的住院手术治疗费用，保险人不再承担补偿保险金的责任。
6.保险金申请
保险金申请人向保险人申请补偿保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应
提供其他合法有效的相关材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险
人对无法核实部分不承担补偿保险金的责任。
1.被保险人完整填写的索赔申请表并签名确认；
2.被保险人的身份证复印件；
3.监护人的身份证复印件及与被保险人的关系证明复印件（未成年人适用）；
4.既往体检报告、既往医疗病历及检查报告；
5.本次医疗资料原件，如门诊/住院病历、医疗费用发票、费用清单、诊断证明、检查检验单据、社会医疗保险结
算单、第三方保险公司结算单等；
6.其它与本项索赔有关的证明文件；
7.若保险金申请人委托他人申请等，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
在保险人的理赔审核过程中，保险人有权在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检查。此外，保险人有权在
法律允许情况下，要求尸检。此类检验费用由保险人承担。
7.不保证续保
本附加合同为不保证续保合同，保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人同意，交
纳保险费，获得新的保险合同。
8.本附加合同效力终止
本附加合同所附属的主保险合同效力终止，本附加合同效力即行终止。主保险合同无效，本附加合同亦无效。
9. 其他条款的适用
本附加合同与主保险合同不一致之处，以本附加合同为准；本附加合同未尽之处，以主保险合同为准。
10.释义
10.1 等待期
等待期又称观察期或免责期，以保险单约定时间为准。等待期自本保险合同生效之日起计算，在等待期内发生保
险事故的，保险人不承担补偿保险金的责任。
10.2 妊娠疾病
15 种妊娠疾病的定义：
10.2.1. 子痫症 又称“重度妊娠高血压综合症”，指血压持续高于 160mmHg/110mmHg、蛋白尿≧5g/24h 或者尿
常规中蛋白（++）-（++++）和（或者）伴水肿，有头痛等自觉症状，并且有抽搐或者昏迷。须经专科医生确诊，
并提供同时具有下列条件中的至少两项的医学证明：
（1）血肌酐升高（﹥1.6mg/dl）；
（2）少尿（24 小时总尿量少于 500 毫升）；
（3）出现神经系统的异常或者视力异常；
（4）肺水肿；
（5）黄疸进行性加重；
（6）胎儿宫内死亡；
（7）血小板减少，凝血症。
10.2.2. 前置胎盘 指妊娠 28 周后，胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部。
10.2.3. 胎盘早剥 指妊娠 20 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。
10.2.4. 母儿严重血型不合 指孕妇与胎儿之间因血型不合而产生的同种血型免疫性疾病，发生在胎儿期和新生儿
早期，并满足下列条件之一：
（1）ABO 血型不合：孕妇血清学检查，ABO 抗体效价在 1:512 以上；
（2）Rh 血型不合：孕妇血清学检查，Rh 抗体效价在 1:32 以上。
10.2.5 子宫破裂 指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开。先兆子宫破裂不在保障范围之内。
10.2.6. 羊水栓塞 指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血
（DIC）、肾功能衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。分娩过程中，出现下列不能用其他原因解释的情况之
一，即可诊断：
（1）血压骤降或心脏骤停；
（2）急性缺氧或呼吸困难、发绀或呼吸停止；
（3）凝血机制障碍，或无法解释的严重出血。
10.2.7 产褥感染 指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染。诊断需满足下列全部条件：
（1）发热、疼痛、异常恶露为主要症状；
（2）生殖道感染的炎性包块或脓肿的检查证据。
10.2.8. 前置血管 指附着在胎膜的脐带血管跨过宫颈内口，位于先露部前方。
10.2.9. 未足月胎膜早破 指在妊娠 20 周以后、未满 37 周胎膜在临产前发生的胎膜破裂。
10.2.10. 羊膜腔感染 指在妊娠期病原微生物进入羊膜腔引起的感染，包括羊水感染、胎膜感染或胎盘感染，可
引起孕产妇体温升高、脉率增快、胎心率增快等临床表现。并经腹羊膜腔穿刺检查，并满足下述条件方法之一：
（1）羊水细菌培养：找到病原微生物；
（2）羊水涂片革兰染色检查：找到病原微生物；
（3）羊水涂片计数白细胞：≥30 个白细胞/ml。
10.2.11 子宫翻出 指分娩时以子宫内面翻出为特征的并发症。包括下面二者之一：
（1）部分翻出：宫底翻出于子宫下段及子宫颈口；
（2）完全翻出：子宫体部及下段完全翻出而暴露于阴道外。
10.2.12 弥漫性血管内凝血 指因凝血功能障碍导致全身性出血不止及器官损伤，是一种妊娠所并发的致命性疾病，
须经专科医生确诊，并提供同时具有下列条件中的至少三项的检验报告：
（1）血小板计数<100×10
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/L 或者呈进行性下降；
（2）血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L 或者〉4g/L 或者呈进行性下降；
（3）3P 试验阳性或者血浆 FDP〉20mg/L；
（4）凝血酶原时间〉15 秒或者超过对照组 3 秒以上。
10.2.13. 脐带肿瘤为脐带血管上皮肿瘤，可发生于脐带的任何部位，多发生于脐带的胎盘端，包括畸胎瘤、血管
瘤、粘液瘤等。
10.2.14. 侵蚀性葡萄胎 指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或者转移至其他器官或者组织的葡萄胎，
并已经进行化疗或者手术治疗的。
10.2.15 子宫切除 指在分娩或医疗时，出现产科急性子宫出血导致被保险人必须在医疗机构接受的子宫切除手术。
10.3 医疗机构
除本附加合同另有约定外，医疗机构是指在中国大陆境内（不包括香港、澳门、台湾地区）合法的二级或二级以
上公立医疗机构的普通病房或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。
本附加条款中所指医疗机构不包括以下或类似的医疗机构：
1）精神病院；
2）老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心；
3）健康中心或天然治疗所、疗养或康复院；
10.4 手术
指医生用医疗器械对病人身体进行的切除、缝合等治疗。以刀、剪、针等器械在人体局部进行的操作，来维持患
者的健康。是外科的主要治疗方法，俗称“开刀”。
10.5 合理且必要的
1.符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。
对是否符合通常惯例由保险人理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同
意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
2.医学必须：指医疗费用必须符合下列所有条件：
（1）治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；
（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；
（3）由医生开具的处方药；
（4）非试验性的、非研究性的项目；
（5）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否医学必须由保险人理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，
可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
10.6 遗传性疾病
指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂
直传递的特征。
10.7 既往病症
指被保险人在保险合同生效前已患有的疾病，或存在任何足以引致普通人寻求诊断、医疗护理或医药治疗的症状、
体征，或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。
10.8 医疗事故
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，
过失造成患者人身损害的事故。
10.9 人工流产
妊娠 3 个月内采用人工或药物方法终止妊娠称为早期妊娠终止，也可称为人工流产。
