人保寿险附加住院团体医疗保险条款

在本条款中，“本公司”指中国人民人寿保险股份有限公司。

1 关于本附加合同

1.1

附加合同

订立

人保寿险附加住院团体医疗保险合同（以下简称“本附加合同”）由主保险合同（以

下简称“主合同”）投保人提出申请，经本公司同意而订立。主合同条款适用于本附

加合同，若主合同条款与本附加合同条款互有抵触，则以本附加合同条款为准。

若本附加合同未在主合同保险单或批注单上载明，本附加合同不发生效力。

1.2

附加合同

成立与生

效

若本附加合同与主合同同时投保，本附加合同的生效日期与主合同相同。

若本附加合同在主合同有效期内投保，投保人提出保险申请，本公司同意承保，本附

加合同成立。

本附加合同成立、本公司收取首期保险费并签发保险单为本附加合同的生效条件，附

加合同生效日期在保险单或批注单上载明。保险费约定交纳日以该日期计算。

2 本附加合同提供的保障

2.1

基本保险

金额及公

共保险金

额

本附加合同每一被保险人的基本保险金额由投保人在投保时与本公司约定并在保险

单或批注单上载明。

投保人可与本公司约定投保人名下的公共保险金额，公共保险金额不记入被保险人个

人名下。

2.2

保险期间

本附加合同保险期间为 1 年，但若投保人在主合同保单年度中投保本附加保险，则主

合同该保单年度结束时本附加合同保险期间届满。

2.3

保险责任

在本附加合同有效期内，本公司承担如下保险责任：

住院医疗

保险金

被保险人因遭受意外伤害（见 5.1）或自本附加合同生效日起 15 日后因患疾病（连

续投保（见 5.2）不受本款 15 日规定的限制），在本公司认可的医院住院治疗，本公

司就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的住院费用，按照本附加合

同约定，在扣除免赔额后，按照给付比例给付住院医疗保险金，累计给付额度以本附

加合同约定的该被保险人的基本保险金额为限。

若投保人设立公共保险金额的，当本公司累计给付的住院医疗保险金达到该被保险人

个人名下的基本保险金额时，经投保人同意，本公司按上述规定使用公共保险金额给

付住院医疗保险金，累计使用公共保险金额给付的额度以投保人名下的公共保险金额

为限。

若被保险人已经或应当从其他途径（包括社会医疗保险机构、本人工作单位、含本公

司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公司仅对剩余部分按本附加合同的约定

承担给付保险金的责任。

2.4

责任免除

因下列情形之一导致被保险人支出住院费用的，本公司不承担给付保险金的责任：

（1）主合同中列明的“责任免除”事项；

（2）投保人首次投保本保险或非连续投保本保险，自本附加合同生效之日起 15 日内

被保险人非因遭受意外伤害出现的疾病、症状或其复发；

（3）先天性疾病，先天性畸形或缺陷，精神疾病（包括精神病和精神分裂），或在

本附加合同的生效日之前被保险人已存在但未如实告知的疾病、症状（包括外

伤）或其复发；

（4）妊娠（包括异位妊娠）、分娩（含剖腹产）、不孕不育治疗、人工授精、流产、

堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；

（5）感染艾滋病病毒或患艾滋病（见 5.3）、性病、特定传染病（见 5.4）；

（6）一般健康检查，疗养，视力矫正手术，包皮环切手术，美容，牙齿护理或治疗，

康复治疗，安装义眼、义肢、假牙、助听器；

（7）整容整形手术、矫形，但因遭受意外伤害所致者不在此限；

（8）被保险人从事潜水（见 5.5）、空中运动（见 5.6）、攀岩（见 5.7）、探险（见

5.8）、摔跤、武术（见 5.9）、特技表演（见 5.10）、赛马、赛车及其他高危

险活动或高危险运动；

（9）被保险人斗殴，酗酒（见 5.11），未遵医嘱使用国家管制药物；

（10）被保险人作为人体器官捐赠者的任何费用；

（11）非医疗必需（见 5.12）的检验、检查、诊断或治疗。

3 投保人的义务和权利

3.1

保险费的

交纳

本附加合同的保险费由投保人和本公司约定并于本附加合同中载明。

本附加合同的保险费于投保时一次交清或按本公司同意的其他方式交纳。

3.2

效力终止

当发生下列情形之一时，本附加合同效力自动终止：

（1）主合同效力终止；

（2）因本附加合同条款所列其他情况而终止。

4 如何申请领取保险金

4.1

受益人

投保人为与其有劳动关系的劳动者投保，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受

益人。

除本附加合同另有指定外，住院医疗保险金受益人为被保险人本人。

被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中

华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

（2）受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；

（3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故顺序的，推定受益人身故在先。

受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受

益人丧失受益权。

4.2

保险金申

请

在申请保险金时，请按照下列方式办理：

住院医疗

保险金申

请

在申请住院医疗保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

（1）投保人证明及保险合同或其他保险凭证；

（2）申请人的有效身份证件；

（3）本公司认可的医院出具的诊断证明、出院小结；

（4）医疗费用清单和结算明细表、医疗费用原始收据，若上述单证中部分医疗费用

已由基本医疗保险支付，则需同时提供基本医疗保险经办机构开具的医疗费用

报销分割单原件；

（5）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资

料。

4.3

诉讼时效

受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险

事故发生之日起计算。

5 本附加合同中的重要术语

5.1

意外伤害

指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

5.2

连续投保

投保人可在本附加合同保险期间届满前再次投保本保险，经本公司同意后订立新的保

险合同。若投保人再次投保所订立的保险合同的保险期间自本附加合同保险期间届满

时开始，则本公司将投保人的再次投保视为连续投保，但再次投保时新增的被保险人

不属于连续投保范围。

5.3

感染艾滋

病病毒或

患艾滋病

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起

的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体

征的，为感染艾滋病病毒；若同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

5.4

特定传染

病

指暴发流行病疫情情况的，《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类、乙类传染

病（不包括非流行性单发性的病例）。

5.5

潜水

指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

5.6

空中运动

指从事跳伞、驾驶滑翔翼（机）、蹦极、乘热气球等空中运动的训练、娱乐或表演。

5.7

攀岩

指攀登悬崖、建筑物外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

5.8

探险

指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己

置身其中的行为，如：江河漂流、徒步穿越沙漠或原始森林等活动。

5.9

武术

指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用

器械的对抗性训练或比赛。

5.10

特技表演

指从事马术、杂技、飞车、驯兽等特殊技能训练或比赛。

5.11

酗酒

指酒精摄入过量。长期过量饮酒导致身体脏器严重损害，或一次大量饮酒导致急性酒

精中毒或自制力丧失导致自身伤害、斗殴肇事或交通肇事。酒精摄入过量由医疗机构

或公安部门判定。

5.12

医疗必需

指针对伤害或疾病本身的医疗服务以及治疗，并有确实的医疗需要，治疗应具医学依

据并符合医学上的普遍标准，不包括探索性及实验性的治疗。