健康告知书

本告知书的各项内容是保险公司核保的重要依据，在保险公司同意承保时将成为保险合同的组成

部分。为确保您的权益，请务必亲自详实填写下列告知事项。如有不实告知足以影响本合同的承保决

定，即使已签发保单，保险公司仍有权依法解除本保险合同，并不承担保险责任。

（1） 被保险人目前或过往未曾患有下列疾病之一：肿瘤、囊肿、息肉、肾炎、肾功能衰竭、肝炎、

肠炎、脑膜炎、脑炎、脑损伤、III 度烧伤、再生障碍性贫血、川崎病、脊髓灰质炎、风湿或

类风湿病、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、糖尿病、哮喘、未治愈的肺炎、先天性梅毒、癫

痫、智障、小儿麻痹、儿童多动症、未治愈的腹泻、遗传性疾病、畸形、脑瘫、腺样体肥大、

慢性鼻炎、慢性鼻窦炎。

抽搐、视力或者听力障碍、身体包块或肿物、消瘦（体重下降超过 2 公斤）。

（5） 被保险人目前或过往是否有疾病未治愈或正接受治疗，或出院后至今未满 3 个月。（急性呼

吸系统疾病，如感冒、鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎、咽喉炎、急性支气管炎、急性肺炎（非重

症）；急性肠胃炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎，因以上疾病治愈出院后至今满 1 个月且无复

发的、可正常投保）

（6） 3 周岁以下被保险人出生时未曾体重低于 5 斤（2.5Kg），或出生后未曾有过抢救、入住新生

儿病房等异常情况。

以上全部为是□ 以上部分为否□

投保人声明:

1、本人经过仔细审阅后确认上述所有问题的答案及有关资料均由本人亲自提供；本人已知晓本健康