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附加扩展承保自费医疗费用保险 A 款（互联网专属）条款

1 总则

1.1 投保附加险的条件

本条款为本保险单约定的意外健康险类保险的附加险条款。只有在投保了主险

的基础上，方可投保本附加险。

1.2 主险与附加险关系

凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。主险合同与本附加险合同相

抵触之处，以本附加险合同为准；本附加险合同未约定事项，以主险合同为准。主

险合同无效，本附加险合同亦无效。

1.3 受益人

除另有约定外，本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。

2 保障内容

2.1 保险责任

被保险人自获得被保资格（见释义）之日起且在保险期间内发生符合保险合同

约定的自费医疗费用，保险人按照本附加险合同约定给付保险金。

经保险合同双方约定，可在 2.1.1 和 2.1.2 两类自费医疗费用中任选一类，将

自费医疗费扩展到保险合同中的医疗费用补偿保险责任中，并在保险单中载明。保

险合同双方还可在医疗费用补偿保险责任的保险金额内约定自费医疗费用的给付

限额并在保险单中载明。

保险人对约定范围内的自费医疗费用，将按照本附加险所适用的条款承担约定

的保险责任。如约定给付限额的，应在给付限额内赔付。

2.1.1 医疗保险类自费医疗费用

投保人可在此类医疗费用中选择以下一种或两种投保：

（1）根据本附加险合同签发地政府颁布的关于社会基本医疗保险（见释义）

药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等相关规定，由被保险人完全自费的

医疗费用，具体范围应在保险单中载明；

（2）根据本附加险合同签发地政府颁布的关于社会基本医疗保险药品目录、

诊疗项目目录、医疗服务设施标准等相关规定，由被保险人部分自费的医疗费用中

被保险人自付的部分，具体范围应在保险单中载明。

2.1.2 工伤保险类自费医疗费用

投保人可在此类医疗费用中选择以下一种或两种投保：

（1）根据本附加险合同签发地政府颁布的关于工伤保险药品目录、诊疗项目

目录、住院服务标准等相关规定，由被保险人完全自费的医疗费用，具体范围应在

保险单中载明；

（2）根据本附加险合同签发地政府颁布的关于工伤保险药品目录、诊疗项目

目录、住院服务标准等相关规定，由被保险人部分自费的医疗费用中被保险人自付

的部分，具体范围应在保险单中载明。

2.2 补偿原则

本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的自费医疗费用

补偿金额总和以其实际支出的金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险、公

费医疗和任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关自费医疗费用补偿的，

保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余部分自费医疗费用，按照本附加险合同的约

定承担给付保险金的责任。

2.3 责任免除

2.3.1 因下列情形之一，导致被保险人支出自费医疗费用的，保险人不承担给付保险金

责任：

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2）被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（3）被保险人因挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（4）被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意

外；

（5）被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物，但按使用说明的规定使用非处

方药不在此限；

（6）被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响，但遵医嘱使用药物的情形不在

此限；

（7）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、

污染或辐射；

（8）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖袭击；

（9）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（10）被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康

问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）。

2.3.2 对于本附加险合同载明的免赔额，保险人不承担给付保险金的责任。

2.4 保险金额

每一被保险人的保险金额是保险人承担给付该被保险人保险金责任的最高

限额。

医疗保险类自费医疗费用、工伤保险类自费医疗费用的保险金额由投保人、

保险人双方约定，并在保险单中载明。

每一被保险人的保险金额一经确定，在保险期间内不得变更。

3 保险金申请

保险金申请人（见释义）向保险人申请给付保险金时，应填写保险金给付申

请书，并提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供

其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原

件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险人按照本保险合同的约定，

认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险

人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（1）保险金给付申请书；

（2）保险单；

（3）保险金申请人、被保险人身份证明；

（4）指定医疗机构出具的医疗费用发票/收据、费用明细清单/帐、病历、

出院小结、诊断证明及其他医疗记录等；

（5）对于已经从社会基本医疗保险、公费医疗和任何第三方（包括任何商

业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，应提供社会基本医疗保险机

构、商业保险机构或其他第三方的医疗费用分割单或医疗费用结算证

明；

（6）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等

有关的其他证明和资料。

4 释义

4.1 被保资格

无论本附加险合同为首次投保、续保还是非续保的，被保险人获得被保资格

的日期均以以下两者中较晚的日期为准：（1）本附加险合同的保险期间起始日；

（2）本附加险合同项下增加该被保险人批单所载生效日，有多张批单增加该被保

险人的，以最晚批单所载生效日为准。

被保险人因非保险事故身故的，则自其身故之日起该被保险人的被保资格丧

失，保险人对该被保险人所承担的保险责任随即终止。

本附加险合同保险期间终止，则被保险人的被保资格终止，保险人对被保险

人所承担的保险责任随即终止。

本附加险合同解除，则自解除之日起被保险人的被保资格终止，保险人对被

保险人所承担的保险责任随即终止。

4.2 社会基本医疗保险

指国家最新修订颁布的《社会保险法》规定的基本医疗保险，包括职工基本

医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保

险。

4.3 保险金申请人

除另有约定外，本附加险合同的保险金申请人是指被保险人本人。