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附加意外伤害骨折和脱臼保险（互联网专属）条款

1 总则

1.1 投保附加险的条件

本条款为本保险单约定的意外健康险类主险的附加险条款。只有在投保了主险

的基础上，方可投保本附加险。

1.2 主险与附加险关系

凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。主险合同与本附加险合同相

抵触之处，以本附加险合同为准；本附加险合同未约定事项，以主险合同为准。主

险合同无效，本附加险合同亦无效。

1.3 受益人

除另有约定外，本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。

2 保障内容

2.1 保险责任

被保险人自获得被保资格（见释义）之日起，在保险期间内遭受意外伤害（见

释义），且自该意外伤害发生之日起九十天内因该意外伤害被专科医生（见释义）

确诊为《骨折和脱臼保险金给付比例表》（简称《附表》）中各保障项目下所列完全

性骨折（见释义）或脱臼（见释义）的，保险人按该保障项目所对应给付比例乘

以保险金额给付骨折保险金或脱臼保险金，但给付各项保险金之和不超过保险金

额。对手指和脚趾的给付，以每一个手指或脚趾计算。

被保险人因同一意外伤害导致《附表》中不同保障项目下所列完全性骨折的，

保险人给付各项骨折保险金之和,但给付总额不超过保险金额；被保险人因同一意

外伤害事故导致《附表》中同一保障项目下多处骨折的，保险人的给付以该保障

项目所对应的给付比例为限。

在保险期间内，被保险人同一部位自上次脱臼起 12 个月内再次发生脱臼的，

保险人不承担给付脱臼保险金责任。

2.2 责任免除

因下列情形之一，导致被保险人意外骨折或脱臼的，保险人不承担给付保险

金的责任：

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2）被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除

外；

（3）被保险人因挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（4）被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物，但按使用说明的规定使用非处

方药不在此限；

（5）被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响，但遵医嘱使用药物的情形不在

此限；

（6）疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死；

（7）非因意外伤害导致的细菌、病毒或其他病原体导致的感染；

（8）过敏及由过敏引发的变态反应性疾病；

（9）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、

污染或辐射；

（10）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖袭击；

（11）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（12）被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康

问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

（13）被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意

外；

（14）被保险人妊娠、流产、分娩；

（15）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见释义）；

（16）被保险人从事高风险运动（见释义）；

（17）被保险人酒后驾驶（见释义）、无合法有效驾驶证（见释义）驾驶或驾驶

无合法有效行驶证（见释义）的机动交通工具。

2.3 保险金额

每一被保险人的保险金额是保险人承担给付该被保险人保险金责任的最高限

额。

保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

每一被保险人的保险金额一经确定，在保险期间内不得变更。

3 保险金申请

保险金申请人（见释义）向保险人申请给付保险金时，应填写保险金给付申请

书，并提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其它

合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委

托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险人按照本保险合同的约定，认为有

关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。保险金申

请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法

核实部分不承担给付保险金的责任。

（1）保险金给付申请书；

（2）保险单；

（3）保险金申请人、被保险人身份证明；

（4）司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构、保险人认可

的其他鉴定机构出具的诊断报告、诊断书或手术证明；

（5）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有

关的其他证明和资料。

4 释义

4.1 被保资格

无论本附加险合同为首次投保、续保还是非续保的，被保险人获得被保资格的

日期均以以下两者中较晚的日期为准：（1）本附加险合同的保险期间起始日；（2）

本附加险合同项下增加该被保险人批单所载生效日，有多张批单增加该被保险人

的，以最晚批单所载生效日为准。

被保险人因非保险事故身故的，则自其身故之日起该被保险人的被保资格丧

失，保险人对该被保险人所承担的保险责任随即终止。

本附加险合同保险期间终止，则被保险人的被保资格终止，保险人对被保险

人所承担的保险责任随即终止。

本附加险合同解除，则自解除之日起被保险人的被保资格终止，保险人对被

保险人所承担的保险责任随即终止。

4.2 意外伤害

指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使

身体受到的伤害。以下情形属于疾病范畴，非本条款所指意外伤害：

（1）猝死：指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、

在出现急性症状后发生的突然死亡，以医院的诊断或公安、司法机关

的鉴定为准；

（2）过敏及由过敏引发的变态反应性疾病；

（3）高原反应；

（4）中暑；

（5）细菌、病毒或其他病原体导致的感染性疾病。

4.3 专科医生

专科医生应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共

和国《医师资格证书》；（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，

并按期到相关部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或

主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）在二级或二级以上医院的相

应科室从事临床工作三年以上。

4.4 完全性骨折

指骨的完整性或连续性全部中断。

4.5 脱臼

指需要在麻醉状态下动手术把关节复位的关节脱位。

4.6 感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病

毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床

症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为

患艾滋病。

4.7 高风险运动

指运动风险等级高、极易发生人身伤害的运动，包括潜水、滑水、滑雪、滑冰、

跳伞、热气球运动、滑翔机、滑翔翼、滑翔伞、动力伞、攀岩运动、探险活动、武

术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车、驾驶卡丁车、蹦极及保险单载明的其

他运动。其中：

（1）潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水

域进行的水下运动，但穿着救生衣在水面进行的浮潜活

动除外。

（2）热气球运动：指乘坐热气球升空飞行的体育活动。

（3）攀岩运动：指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运

动。

（4）探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受

到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河

漂流、非固定路线徒步、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原

始森林等活动。

（5）武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、

拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

（6）特技：指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

4.8 酒后驾驶

指经检测或者鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到

或者超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定

为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。

4.9 无合法有效驾驶证

被保险人存在下列情形之一

（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

（3）实习期内驾驶执行任务的警车、消防车、救护车、工程救险车；实习期

内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射

性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间

驾驶机动车；

（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，

驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其

他情况下驾车。

4.10 无合法有效行驶证

发生保险事故时被保险人驾驶的机动车无公安机关交通管理部门、农机部门等

政府管理部门核发的行驶证或号牌，或行驶证不在有效期内，或该机动车未按规定

检验或检验不合格。

4.11 保险金申请人

除另有约定外，本附加险合同的保险金申请人是指被保险人本人。

附表：骨折和脱臼保险金给付比例表

保障项目

给付比例

（一）完全性骨折

1. 颈椎

100%

2. 额骨、顶骨、颞骨、枕骨、颧骨

70%

3. 髋骨、骶骨、尾骨

40%

4. 股骨、肱骨

30%

5. 胫骨、腓骨、肩胛骨、跗骨、跖骨、下颌骨、锁骨

25%

6. 桡骨、尺骨、腕骨

20%

7. 胸椎（每个）、腰椎（每个）

15%

8. 胸骨、髌骨、上颌骨

10%

9. 掌骨

10. 鼻骨

11. 肋骨（每根）、拇指（每个）

12. 脚趾或除拇指以外的手指（每个）

（二）脱臼

1. 髋关节、膝关节、腕关节、肘关节、踝关节、肩关节、颌关节

20%

2. 拇指（每个）

3. 脚趾或除拇指以外的手指（每个）