被保险人健康告知（总保费 500 万以下）
1. 您是否两年内曾在投保寿险和/或重疾险或复效时被拒绝、延期？
是否曾申请或获得重大疾病险理赔？
若“是”，请详述投保险种、保险金额、投保时间、投保公司、核保结论及
原因（包括理赔）。
2. 您是否有参加飞行、潜水、攀岩、跳伞、武术、拳击、赛车、赛
马、特技表演类高风险运动爱好？
若“是”，请详述名称、地点、频率、受伤记录。
3. 您是否患有或曾经患有或被怀疑患有以下疾病：癌前病变、恶性
肿瘤或未被证实良/恶性的包块/肿物、肺结节、脑瘤、脑血管瘤、
脑血管疾病（包括脑梗塞、脑出血、短暂性脑缺血发作）、心脏疾
病（包括冠心病、心肌梗塞、心绞痛、心肌病、风心病、心包疾
病、肺心病、心脏瓣膜疾病、主动脉疾病、心功能不全Ⅱ级及以
上）、高血压 II 级及以上（收缩压≥160mmHg 或舒张压≥100mmHg）、
糖尿病、肺气肿、慢性阻塞性肺病、支气管扩张症、呼吸衰竭、
慢性肝炎（不包括单纯的乙肝表面抗原阳性、乙肝小三阳及已治
愈的肝炎）、肝硬化、食道静脉曲张、慢性肾脏疾病、肾功能不全、
癫痫、系统性红斑狼疮、白血病、血友病、再生障碍性贫血、瘫
痪、多发性硬化症、重症肌无力、帕金森氏症、阿尔兹海默氏病、
神经精神疾病、智力障碍、先天性疾病、遗传性疾病；接受器官
移植；失明、聋哑、肢体或心脏、脑、肾及动脉残疾畸形或功能
障碍；艾滋病或艾滋病毒携带者；曾经或正在使用镇静安眠剂、
迷幻药等成瘾药品或毒品。
若“是”，请详述疾病名称、就诊医院、就诊时间、诊治情况及恢复情况，
并提供相关完整就诊资料（含检查及化验报告等）。
被保险人健康告知（总保费 500 万以上）
1. 您是否曾被保险公司解除合同或投保、复效时被拒保、延期、附加条件承
保？您是否申请过人身险理赔？
2. 您是否有参加飞行、潜水、攀岩、跳伞、赛车等高风险运动嗜好？
3. 您是否正准备前往危险地区或国家（如正在或经常发生自然灾害、病疫、
战乱、动乱、种族冲突、政局动荡等）？
4. 您除了因鼻炎、扁桃体摘除、腺样体摘除、急性上呼吸道感染、气管炎、
支气管炎、急性胃肠炎、阑尾炎、皮下脂肪瘤、四肢/肋骨骨折、生理性黄疸、
痔疮、疝气、正常妊娠分娩（含剖宫产）及胆结石手术原因住院外，您最近
五年内是否曾经住院？
5. 您最近两年内是否有过头痛、头晕、胸闷、胸痛、咯血、气喘、血尿、腹
痛、便血、反复发热、原因不明的皮下出血、原因不明的体重下降超过 5 公
斤？您最近两年内是否存在以下检查结果异常：影像学检查（X 光、B 超、
彩超、CT、核磁共振、造影等）、心电图、内窥镜、病理活检、眼底检查、肿
瘤标记物、血液检查？
6. 您是否患有、曾经患有或被怀疑患有以下疾病或情形？ A.肢体残疾、畸
形或功能障碍、智力障碍、不典型增生、癌前病变、癌症或未被证实良性或
恶性肿瘤、结节、肿物、息肉、囊肿、先天性疾病、遗传性疾病或职业病；
B.神经系统及精神方面疾病，如：癫痫、肢体瘫痪、脊髓疾病、多发性硬化、
重症肌无力、帕金森氏病、阿尔兹海默氏病、脑中风、精神病、抑郁症等；
C.心血管疾病，如：高血压、心绞痛、冠心病、严重心律失常、心肌梗塞、
先天性心脏病、心脏瓣膜病、风湿性心脏病、心肌病、主动脉狭窄、心包炎，
或心导管等心血管介入治疗；
D.呼吸系统疾病，如：慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、哮喘、肺结核、肺
栓塞、支气管扩张、尘肺、间质性肺病、肺纤维化等；
E.消化系统疾病，如：肝炎病毒携带、乙型肝炎、丙型肝炎、肝硬化、胰腺
炎、胃和/或十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、克隆氏病等；
F.泌尿及生殖系统疾病，如：慢性肾炎、肾病综合症、多囊肾、肾功能不全、
尿毒症、肾结核、肾积水、生殖器官疾病等；
G.内分泌及骨骼、肌肉、结缔组织疾病，如：糖尿病、原发性醛固酮增多症、
嗜铬细胞瘤、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、骨髓炎、
肌营养不良症等；
H.血液系统疾病，如：紫癜症、骨髓增生异常综合征、白血病、血友病、再
生障碍性贫血、何杰金氏病、非何杰金氏淋巴瘤等；
I.五官科疾病，如：失明、聋哑、视网膜出血或剥离、高度近视（800 度以
上）等；
J.为艾滋病或艾滋病毒携带者、曾经或正在使用镇静安眠剂、迷幻药等成瘾
药品或毒品。
7.2 周岁及以下填写：出生时体重是否低于 2.5 公斤？是否早产、难产、窒
息、惊厥、抽搐、发育迟缓、脑瘫？
8.被保险人：身高___________ 厘米，体重___________ 公斤； 投保人：身
高___________ 厘米，体重___________ 公斤。