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平安产险附加自费医疗保险（互联网版）条款

注册号：C00001732522022072500081

总则

第一条 本附加保险合同须附加于各种互联网版本的意外伤害保险合同或互联网版本的

健康保险合同（以下简称“主保险合同”）。主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭

证以及批单等，凡与本附加保险合同相关者，均为本附加保险合同的构成部分。凡涉及本附

加保险合同的约定，均应采用书面形式。

若主保险合同与本附加保险合同的条款互有冲突，则以本附加保险合同的条款为准。

由被保险人自行承担的超出当地基本医疗保险（含农村合作医疗保险）或其他公费医疗主管

部门规定的保险诊疗项目及住院服务标准以外的、合理且必需的医疗费用，保险人按照本附

加险合同约定的赔付项目及赔付比例给付“自费医疗保险金”，且最高不超过自费医疗保险

金额。

其中，针对以下两种情况，投保人和保险人分别约定免赔额和给付比例，并在保险单

中载明：

1. 有社保：被保险人享有基本医疗保险或公费医疗保障，且在申请理赔时已经从基本

医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿；

2. 无社保：被保险人申请理赔时未享有基本医疗保险或公费医疗保障，或在享有基本

医疗保险或公费医疗保障的情况下没有从基本医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补

本保险合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、

公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构，以及依法承担侵权损害赔偿责任

的第三人等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获

医疗费用补偿后的余额按本保险合同的约定进行赔付。基本医疗保险个人账户部分支出视

为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

责任免除

第六条 因下列原因导致的损失、费用，保险人不承担给付保险金责任：

（一）投保人、被保险人的故意行为；

（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（ICD-10）确定）、性病；

（九）疗养、视力矫正手术、各种健康体检项目及预防性医疗项目、牙科保健及牙科

治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术；

（十）被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动；

（十一）被保险人主动吸食或注射毒品；

（十二）被保险人等待期内出现疾病、等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病。

第七条 被保险人在下列期间发生的保险事故，保险人不承担给付保险金责任：

（一）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；

（二）被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间；

（三）所在国家或地区处于战争、军事行动、暴动、恐怖袭击或武装叛乱期间。

性整容、矫形手术费用；

（三）被保险人因预防、康复、疗养、保健性、预防性或非疾病治疗类项目发生的医

疗费用；体外或植入的医疗辅助装置或用具（眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等）及其

安装和租赁费用；

（四）耐用医疗设备（指各种康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备）的购买或

租赁费用；

（五）各种医疗咨询和健康预测：如健康咨询、睡眠咨询、性咨询、心理咨询（依照

世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定的精神和行为障碍

以外的一般心理问题，如职场问题、家庭问题、婚恋问题、个人发展、情绪管理等）等费

用；

（九）包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；

（十）各类医疗鉴定费用，鉴定类型包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇

胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定；

(十一) 各种健美治疗项目，包括但不限于营养、减肥、增胖、增高费用；

（十二）下列药品费用：

1．未经医生建议自行进行的任何治疗或未经医生处方自行购买的药品；

2．虽然有医生处方，但药品不是自开具该处方的医生所执业的医院购买的（以药品费

票据为准）；

3．虽然有医生建议，但相关治疗不是在医院进行的或相关费用不是由医院收取的（以

相关医疗费票据为准）；

投保人在本附加保险合同上一保险期间届满后，在与投保人约定的时日内成功重新投保

本产品并支付应付保险费的，无等待期；因意外伤害接受治疗的，无等待期。

若保险合同未连续不间断续保，则需重新适用等待期。

第十条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

本附加保险合同的自费医疗保险金额由投保人、保险人在投保时协商确定，并在保险

单中载明。

本附加保险合同中的免赔额是指被保险人在保险期间内发生的、虽然属于本保险合同

保险责任范围内的医疗费用，但依照本保险合同约定仍旧由被保险人自行承担，保险人不

予赔付的金额。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过基

本医疗保险、政府主办补充医疗、公费医疗获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。

本附加保险合同的免赔额、赔付比例由投保人、保险人在投保时协商确定，并在保险

合同。

若发生下列情形之一的，本合同不再接受续保：

（一）本产品统一停售；

（二）被保险人身故；

（三）投保人对于保险人就投保人或者被保险人的有关情况提出的询问未履行如实告

知义务，足以影响保险人决定是否同意承保，保险人已经解除保险合同的；

（四）投保人未如实告知,被保险人不符合投保条件或存在欺诈情形的；

第十三条 投保人可以选择一次性全额支付保险费，也可以根据合同约定分期支付保险

费。

扣除投保人欠缴的保险费。

若投保人在保险人催告之日起三十日（含第三十日）内未补交保险费，则本合同自当

期保费的应付之日起终止，对于保险合同终止后发生的保险事故，保险人不承担保险责任。

第十五条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人

因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关

材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金

的责任。

1、保险金给付申请书；

2、保单号或其他有效保险凭证；

3、被保险人身份证明、保险金申请人身份证明；

4、释义医院出具的病历材料（包括出院记录或出院小结）、诊断证明、处方、病理检查

偿并无法提供医疗费用原始凭证时，需提供住院医疗费用凭证复印件等相关证明并注明已

其他事项

第十条 发生下列情况之一者，本附加保险合同即行终止：

（一）主保险合同终止；

（二）投保人解除本附加保险合同。

释义

第十一条

【医院】指保险人与投保人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指经中华人民共和

国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括主要作为诊所、康复、护理、

休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规

（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；

对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核

结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。