人保寿险[2023]医疗保险 029 号

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人保寿险关爱 e 生长期医疗保险

（费率可调）（互联网专属）

阅读指引

条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读条款。

本阅读指引有助于您理解条款，对本合同内容的解释以条款正文为准。

本产品为费率可调的长期医疗保险产品，在保证续保期间内费率可能调整。

我们提供的保障

保障责任

基本部分

可选部分

①一般医疗保险金

②轻中症疾病医疗保险金

③重大疾病医疗保险金

④重大疾病关爱保险金

①院外恶性肿瘤特定药品费用医疗保险金

②特定重大疾病关爱保险金

③重大疾病住院津贴保险金

保险期间

1 年

保证续保期间

20 年

示例：王先生（30 周岁，享有基本医疗保险）为自己投保人保寿险关爱 e 生长期医疗保险（费率可调）

（互联网专属）的基本部分和可选部分全部三项责任，其中基本部分一般医疗保险金和轻中症疾病医疗

保险金的共用免赔额为人民币 1 万元。等待期后王先生在我们认可的医院发生保险责任范围内的一般医

疗费用 6 万元。之后王先生经我们认可的医院确诊初次患有轻中症疾病中的较轻急性心肌梗死，并在我

们认可的医院发生保险责任范围内的医疗费用 10 万元。后来王先生经我们认可的医院确诊初次患有重

大疾病中的“恶性肿瘤——重度”（且属于本合同约定的特定重大疾病中的“淋巴恶性肿瘤”），并在我

们认可的医院住院 10 天，发生保险责任范围内的医疗费用 20 万元。之后因持续治疗该恶性肿瘤在我们

指定的药店发生保险责任范围内的特定药品费用 40 万元。

假设以上各项医疗费用和特定药品费用均为基本医疗保险报销之后剩余的金额。

对于以上情形，王先生享有的本合同的保障如下：

保障内容

领取人

给付金额

给付条件

一般医疗保险

金

王先生

6 万元-1 万元=5

万元

王先生于等待期后在我们认可的医院发生保险责任范围

内的一般医疗费用

轻中症疾病医

疗保险金

王先生

10 万元

王先生于等待期后经我们认可的医院确诊初次患有本合

同约定的轻中症疾病（一种或多种），并在我们认可的医

院发生保险责任范围内的医疗费用

重大疾病医疗

保险金

王先生

20 万元

王先生于等待期后经我们认可的医院确诊初次患有本合

同约定的重大疾病（一种或多种），并在我们认可的医院

发生保险责任范围内的医疗费用

重大疾病关爱

保险金

王先生

1 万元

王先生于等待期后经我们认可的医院确诊初次患有本合

同约定的重大疾病（一种或多种）。给付以一次为限

院外恶性肿瘤

特定药品费用

医疗保险金

王先生

40 万元

王先生于等待期后因持续治疗该恶性肿瘤而在我们指定

的药店发生保险责任范围内的特定药品费用

特定重大疾病

关爱保险金

王先生

10 万元

王先生于等待期后经我们认可的医院确诊初次患有本合

同约定的重大疾病且该重大疾病属于本合同约定的特定

重大疾病（一种或多种）。给付以一次为限

重大疾病住院

津贴保险金

王先生

200 元/天×10 天

=2000 元

王先生于等待期后经我们认可的医院确诊初次患有本合

同约定的重大疾病（一种或多种），并经我们认可的医院

诊断必须住院治疗

上述各项保险金在保险期间内的累计给付限额之和为人民币 400 万元，其中一般医疗保险金、轻中症

疾病医疗保险金、院外恶性肿瘤特定药品费用医疗保险金的累计给付限额均为人民币 200 万元。本合

同除重大疾病关爱保险金、特定重大疾病关爱保险金、重大疾病住院津贴保险金外，若被保险人所发

生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用已通过其他途径（包括基本医疗保险、公费医疗、政府主

办补充医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得了补偿或赔偿，我们向受益人给付

医疗保险金的金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他途径获得的补偿或赔

偿金额后的余额。

您需要注意的关键事项

犹豫期：您于签收本合同当日起，有 15 日的犹豫期。若您在此期间提出解除本合同，

需要填写书面申请书，并提供您的保险合同及有效身份证件。自您书面申请解除本合

同之日起，本合同即被解除，我们自始不承担保险责任。本合同解除后 30 日内，我

们无息退还您已交保险费。您犹豫期后解除合同会遭受一定损失。

等待期：自本合同生效之日起 90 日内被保险人发生疾病，无论治疗时间与生效之日

是否间隔超过 90 日，我们均不承担给付保险金的责任；若该疾病为本合同约定的重

大疾病或特定重大疾病，我们不承担给付保险金的责任，退还您已交的本合同保险费

（不计利息），本合同和保证续保期间均终止。这 90 日的时间称为等待期。

以下两种情形，无等待期：

（1）被保险人因意外伤害发生上述情形的；

（2）您续保本合同的。

新续保合同交费期：在每个保险期间届满前，我们按本合同约定接受您续保本合同的，

除本合同另有约定外，自保险期间届满的次日零时起 60 日为新续保合同交费期。若

您选择分期交纳保险费，则为新续保合同首期保险费的交费期。新续保合同交费期内

发生的保险事故，我们仍会承担保险责任，但您须先交纳新续保合同应交而未交的保

险费。若您在新续保合同交费期内未足额交纳保险费，则新续保合同自交费期满的次

日零时起效力终止。

90 日

60 日

15 日

日

条款目录

1.1

合同构成

1.2

合同成立与生效

2.1

保险期间

2.2

续保和保证续保

2.3

保险金额与给付限额

2.4

等待期

2.5

保险责任

2.6

补偿原则

2.7

我们所保障的轻中症疾病列表

2.8

我们所保障的重大疾病列表

2.9

我们所保障的特定重大疾病列表

3.1

责任免除

3.2

其他免责或重大利害关系

条款

4.1

保险费的交纳

4.2

家庭保单

4.3

效力中止与恢复

4.4

新续保合同交费期

4.5

保险费率调整

5.1

受益人

5.2

保险事故通知

5.3

保险金申请

5.4

保险金的给付

5.5

特定药品购药流程

5.6

诉讼时效

6.1

犹豫期

6.2

您解除合同的手续及风险

7.1

现金价值

8.1

投保范围

8.2

明确说明与如实告知

8.3

年龄性别错误

8.4

本公司合同解除权的限制

8.5

急危重病及转院

8.6

合同内容变更

8.7

争议处理

9.1

轻中症疾病定义

9.2

重大疾病定义

9.3

特定重大疾病定义

我们保多

久、保什么

合同的构

成与生效

我们不保

什么

如何领取

保险金

需关注的

其他事项

如何退保

其他权益

如何交纳

保险费

定义

条款正文第 1 页 /共 45 页

人保寿险关爱 e 生长期医疗保险（费率可调）（互联网专属）条款

本产品为费率可调的长期医疗保险产品，在保证续保期间内费率可能调整。

在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指中国人民人寿保险股份有限公司，“本合同”指

您与我们之间订立的人保寿险关爱 e 生长期医疗保险（费率可调）（互联网专属）合同。

合同的构成与生效

这部分讲的是本合同包括哪些部分，以及在什么时候生效。

1.1

合同构成

人保寿险关爱 e 生长期医疗保险（费率可调）（互联网专属）合同由保险条款、保

险单、所附的投保单及相关文件、有关的声明、批注单及其他约定书构成。

若上述构成本合同的文件正本需留本公司存档，则其复印件或电子影印件的效力

与正本相同。若复印件或电子影印件的内容与正本不同，则以正本为准。

1.2

合同成立与

生效

您提出保险申请，我们同意承保，本合同成立。

本合同成立、我们收取保险费并签发保险单为本合同的生效条件，合同生效日期

在保险合同上载明。保单生效对应日

、保险费约定交纳日

均以该日期计算。

我们保多久、保什么

这部分讲的是我们提供保障的期间以及我们提供的保障。

2.1

保险期间

除本合同另有约定外，本合同的保险期间为 1 年。

除本合同另有约定外，自本合同生效日零时起，我们开始承担保险责任。

2.2

续保和保证

续保

本合同是费率可调的保证续保型医疗保险合同，保证续保期间为 20 年，自您首次

投保本合同的生效日零时起计算。

（一）保证续保期间内的续保

保证续保期间内，每一保险期间届满前，若我们未收到您不再继续投保的书面通

知，则视作您申请续保，您按续保时对应的保险费率足额交纳保险费后，续保后

的保险合同自保险期间届满次日零时起生效，保险期间为 1 年。

保证续保期间内，除下列情形外，我们不会因被保险人的身体状况或历史理赔情

况而拒绝您的续保申请，且本产品的停售也不影响您的保证续保权。若发生以下

情形之一时，本合同和保证续保期间将一并终止，您在下列任一情形之后的投保

或续保申请均等同于首次申请投保，我们有权拒绝您的投保申请，即使我们同意

了您的投保申请，您的保证续保期间和等待期也将重新开始计算：

（1）您未履行如实告知义务；

（2）您在本合同新续保合同交费期内，未足额交纳相应的保险费；

（3）我们在保证续保期间内向您累计给付的保险金达到了保证续保期间内的保险

金总限额；

（4）本合同在保险期间届满前终止。

（二）保证续保期间届满的续保

在每个保证续保期间届满时，若本产品仍在售，您想继续享有本产品提供的保障，

需要重新向我们申请投保本产品。您按前述约定提出投保申请的，视为续保，我

们会审核被保险人是否符合续保条件。若我们审核同意续保，您按续保时对应的

保单生效对应日：本合同生效日每年（或半年、季、月）的对应日为保单年（或半年、季、月）生效对应日。若当月

无对应的同一日，则以该月最后一日为保单生效对应日。保单年生效对应日举例：假设保单生效日为 2024 年 1 月 1 日，

则以后每年 1 月 1 日为保单年生效对应日。其中，2025 年 1 月 1 日为第 1 个保单年生效对应日，2026 年 1 月 1 日为第

2 个保单年生效对应日，2027 年 1 月 1 日为第 3 个保单年生效对应日，依次类推。

保险费约定交纳日：分期交纳保险费的，首期保险费后的半年交、季交或月交保险费约定交纳日分别为本合同的保单

半年生效对应日、季生效对应日或月生效对应日。

条款正文第 2 页 /共 45 页

保险费率足额交纳保险费后，新续保的合同自保险期间届满次日零时起生效，保

险期间为 1 年，并进入下一个保证续保期间。

若发生下列情形之一的，本合同不再接受续保：

（1）本产品已停售；

（2）被保险人的年龄已满 100 周岁

；

（3）未通过续保审核。

2.3

保险金额与

给付限额

（一）保险金额

本合同的保险金额为 400 万元（本合同所有金额均以人民币计算）。其中，一般

医疗保险金额、轻中症疾病医疗保险金额、院外恶性肿瘤特定药品费用医疗保险

金额均为 200 万元，重大疾病关爱保险金额为 1 万元，特定重大疾病关爱保险金

额为 10 万元。

（二）保险金给付限额

（1）保险期间内给付限额

本合同的保险金额是每一保险期间内我们累计给付的保险金限额。在每一合同保

险期间内，若我们累计给付的一般医疗保险金达到一般医疗保险金额时，一般医

疗保险金保险责任终止，保险合同继续有效；若我们累计给付的轻中症疾病医疗

保险金达到轻中症疾病医疗保险金额时，轻中症疾病医疗保险金保险责任终止，

保险合同继续有效；若我们累计给付的院外恶性肿瘤特定药品费用医疗保险金达

到院外恶性肿瘤特定药品费用医疗保险金额时，院外恶性肿瘤特定药品费用医疗

保险金保险责任终止，保险合同继续有效；若我们累计给付的各项保险金达到本

合同的保险金额时，各项保险责任均终止，保险合同继续有效。

（2）保证续保期间内给付总限额

在保证续保期间内，我们累计给付的保险金总限额为 800 万元。若我们累计给付

的保险金达到总限额时，本合同和保证续保期间将一并终止，我们不再承担保险

责任。

2.4

等待期

自本合同生效之日起 90 日内被保险人发生疾病，无论治疗时间与生效之日是否间

隔超过 90 日，我们均不承担给付保险金的责任；若该疾病为本合同约定的重大疾

病

或特定重大疾病

，我们不承担给付保险金的责任，退还您已交的本合同保险费

（不计利息），本合同和保证续保期间均终止。这 90 日的时间称为等待期。

以下两种情形，无等待期：

（1）被保险人因意外伤害

发生上述情形的；

（2）您续保本合同的。

2.5

保险责任

本合同的保险责任分为基本部分和可选部分。

您可以单独投保基本部分，也可以同时投保基本部分和可选部分，但不能单独投

保可选部分。您投保的可选部分以保险合同上载明的为准。

在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：

基本部分

一般医疗保

险金

被保险人于等待期后在我们认可的医院

接受治疗，对于被保险人在我们认可的医

院实际发生的、合理且必要

的一般医疗费用，我们按照本合同约定的医疗保险金

周岁：以有效身份证件中记载的出生日期为基准计算。

重大疾病：名称列表见“2.8 我们所保障的重大疾病列表”，具体定义见“9.2 重大疾病定义”。

特定重大疾病：名称列表见“2.9 我们所保障的特定重大疾病列表”，具体定义见“9.3 特定重大疾病定义”。

意外伤害：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，猝死不属于意外伤害。猝死指外表

看似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡，以医疗机构的诊断

或公安、司法机关的鉴定为准。

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的计算方法给付一般医疗保险金。

其中，一般医疗费用包括：

（一）住院

医疗费用

被保险人住院治疗期间发生的住院医疗费用

。

（二）特殊门诊医疗费用

被保险人发生的以下特殊门诊医疗费用：

（1）门诊肾透析；

（2）器官移植后的门诊抗排异治疗。

（三）门诊手术医疗费用

被保险人发生的门诊手术医疗费用。

（四）住院前后门急诊医疗费用

被保险人住院前 30 日和出院后 30 日内接受与该次住院原因相同的门急诊治疗而

发生的住院前后门急诊医疗费用，但不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费

用。

我们认可的医院：指国家《医院分级管理标准》中的二级或二级以上的公立医院的普通部（不包括特需医疗部、国际

医疗部、干部病房、贵宾医疗部、外宾医疗部和 VIP 部）。不包括康复医院或康复病房、精神病院、疗养院、护理院、

戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心、急诊或门诊观察室、无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联

合病房。

合理且必要：指同时满足下列要求：（1）治疗所必需的；（2）不超过安全、足量治疗原则的；（3）非试验性、研究性

项目所产生的；（4）符合接受治疗当地通行的医疗标准。

对是否合理且必要由我们根据客观、审慎、合理的原则进行核定，若被保险人对核定结果有不同意见，可委托双方认

可的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

住院：指被保险人入住医院的住院部病房进行住院治疗，并办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、其

他挂床住院及不合理住院。其中，挂床住院指被保险人虽办理了住院手续，但非治疗需要，一次离开医院 12 小时以上

的现象；挂床住院，视为被保险人自动离开医院，我们仅对离开日及以前属于保险责任范围内的住院治疗承担保险金

给付责任。不合理住院指被保险人未达到入院标准而办理入院手续或者已达到出院标准而不办理出院手续的情形。

住院医疗费用：指被保险人在医院住院部实际发生的、合理且必要的床位费、重症监护室床位费、加床费、药品费、

材料费、膳食费、医生诊疗费、治疗费、护理费、检查检验费、手术费和救护车使用费。

（1）床位费指被保险人住院期间使用的医院床位的费用，但不包括陪人床、观察病房床位和家庭病床的费用。

（2）重症监护室床位费指住院期间出于医学必要被保险人需在重症监护室进行合理且必要的医疗而产生的床位费。重

症监护室指配有中心监护台、心电监护仪及其他监护抢救设施，相对封闭管理，符合重症监护病房（ICU）、冠

心病重症监护病房（CCU）标准的单人或者多人监护病房。

（3）加床费指未满18周岁的被保险人在住院治疗期间，我们根据合同约定给付其监护人（限1人）在医院留宿发生的

陪护床位费；或者女性被保险人在住院治疗期间，我们根据合同约定给付其1周岁以下哺乳期婴儿在医院留宿发

生的加床费。

（4）药品费指在住院期间实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者

进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用，包括西药、中成药和中草药，但不包括下列中

药类药品：主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品，部分可以入药的动物及动物脏器，用中药材和中

药饮片炮制的各类酒制剂等。

（5）材料费指在治疗期间医生或者护士在为被保险人进行的各种治疗中所使用的医用耗材的费用。

（6）膳食费是指住院期间根据医生的医嘱且由医院内设的专门为住院病人配餐的食堂配送的并符合通常惯例的膳食费

用。膳食费应包含在医疗账单内；根据各医疗机构的惯例，可以作为独立的款项，也可以合并在病房费等其他款项内。

（7）医生诊疗费指由医生所实施的病情咨询及检查、各种器械或者仪器检查、诊断、治疗方案拟订等各项医疗服务所收取

的费用。

（8）治疗费指由医生或者护士对患者进行的除手术外的各种治疗项目而发生的治疗费，包括因清创、换药、拆线、脓

肿切开引流、瘘管烧灼、血管穿刺、输血、输液、注射、肌肉封闭、吸氧、放疗、化疗、冷冻、激光、肾透析、

急救治疗、心肺复苏等而发生的治疗费，具体以所就诊医院的费用项目划分为准。

（9）护理费指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。

（10）检查检验费指由医生开具的由医院专项检查科室的专业检查、检验人员实施的各检查化验项目的费用，包括实

验室检查、病理检查、放射线检查、CT、核磁共振检查（MRI）、 B 超、血管造影、同位素、心电图、心功能、

肺功能、骨密度、基因学检查等费用。

（11）手术费指本合同签发地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、

术中用药费、手术设备费等；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。

（12）救护车使用费指以抢救生命或治疗疾病为目的，根据医生建议，被保险人需医院转诊过程中发生的医院用车费

用，且救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送。

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每个保险期间内，我们对一般医疗保险金的累计给付限额为本合同的一般医疗保

险金额。

轻中症疾病

医疗保险金

被保险人于等待期后经我们认可的医院确诊初次患有本合同约定的轻中症疾病

（一种或多种），对于被保险人在我们认可的医院实际发生的、与治疗该轻中症疾

病相关的、合理且必要的轻中症疾病医疗费用，我们按照本合同约定的医疗保险

金的计算方法给付轻中症疾病医疗保险金。

其中，轻中症疾病医疗费用包括：

（一）住院医疗费用

被保险人住院治疗期间发生的住院医疗费用。

（二）特殊门诊医疗费用

被保险人发生的以下特殊门诊医疗费用：

（1）门诊肾透析；

（2）门诊恶性肿瘤治疗，包括化学疗法

、放射疗法

、肿瘤免疫疗法

、肿瘤内

分泌疗法

、肿瘤靶向疗法

；

（3）器官移植后的门诊抗排异治疗。

（三）门诊手术医疗费用

被保险人发生的门诊手术医疗费用。

（四）住院前后门急诊医疗费用

被保险人住院前 30 日和出院后 30 日内接受与该次住院原因相同的门急诊治疗而

发生的住院前后门急诊医疗费用，但不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费

用。

每个保险期间内，我们对轻中症疾病医疗保险金的累计给付限额为本合同的轻中

症疾病医疗保险金额。

重大疾病医

疗保险金

被保险人于等待期后经我们认可的医院确诊初次患有本合同约定的重大疾病（一

种或多种），对于被保险人在我们认可的医院实际发生的、与治疗该重大疾病相关

的、合理且必要的重大疾病医疗费用，我们按照本合同约定的医疗保险金的计算

方法给付重大疾病医疗保险金。

其中，重大疾病医疗费用包括：

（一）住院医疗费用

被保险人住院治疗期间发生的住院医疗费用。

（二）特殊门诊医疗费用

被保险人发生的以下特殊门诊医疗费用：

（1）门诊肾透析；

轻中症疾病：名称列表见“2.7 我们所保障的轻中症疾病列表”，具体定义见“9.1 轻中症疾病定义”。

化学疗法：指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为

目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱，在医院进行的化疗。

放射疗法：指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织，以抑制和杀灭癌细胞为目的

而进行的治疗。本合同所指的放疗为被保险人根据医嘱，在医院的专门科室进行的放疗。本合同保障的放射疗法不包

括因治疗肿瘤而发生的中子疗法。

肿瘤免疫疗法：指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感

性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答，并应用免疫细胞和效应分子输注宿主体内，协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制

肿瘤生长。本合同所指的肿瘤免疫治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家药品监督管理局批准用于临床治疗。本合

同保障的肿瘤免疫疗法不包括因治疗肿瘤而发生的细胞免疫疗法、基因疗法。

肿瘤内分泌疗法：指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生

长。本合同所指的内分泌治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家药品监督管理局批准用于临床治疗。

肿瘤靶向疗法：指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物，利用具有一定特异性的载

体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本合同所指的靶向治疗的药

物需具有国家药品监督管理局核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书。本合同保障的肿瘤靶

向疗法不包括因治疗肿瘤而发生的细胞免疫疗法、基因疗法。

条款正文第 5 页 /共 45 页

（2）门诊恶性肿瘤治疗，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌

疗法、肿瘤靶向疗法；

（3）器官移植后的门诊抗排异治疗。

（三）门诊手术医疗费用

被保险人发生的门诊手术医疗费用。

（四）住院前后门急诊医疗费用

被保险人住院前 30 日和出院后 30 日内接受与该次住院原因相同的门急诊治疗而

发生的住院前后门急诊医疗费用，但不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费

用。

（五）质子重离子医疗费用

被保险人于等待期后经我们认可的医院确诊初次患有本合同约定的“恶性肿瘤

——重度

”，在我们指定的质子重离子医疗机构

接受质子重离子放射治疗

，

实际发生的、与治疗该“恶性肿瘤——重度”相关的、合理且必要的质子重离子

医疗费用

。

重大疾病关

爱保险金

被保险人于等待期后经我们认可的医院确诊初次患有本合同约定的重大疾病（一

种或多种），我们按重大疾病关爱保险金额给付重大疾病关爱保险金，本项保险

责任终止。

在保证续保期间内，重大疾病关爱保险金给付以一次为限。

可选部分

院外恶性肿

瘤特定药品

费用医疗保

险金

被保险人于等待期后经我们认可的医院确诊初次患有本合同约定的“恶性肿瘤

——轻度

”、“恶性肿瘤——重度”或原位癌

，对于被保险人因持续治疗该“恶

性肿瘤——轻度”、“恶性肿瘤——重度”或原位癌而在我们指定的药店

实际发生

的、合理且必要的满足以下条件的特定药品

费用，我们按照本合同约定的医疗保

险金计算方法给付院外恶性肿瘤特定药品费用医疗保险金。

特定药品的使用须同时满足以下条件：

（1）该药品处方须由我们认可的医院的专科医生

开具；

（2）每次处方剂量不超过 1 个月；

（3）该药品处方中所列明的药品属于本合同约定的药品清单

中的药品，且是被

恶性肿瘤——重度：具体定义见“9.2 重大疾病定义”中的“恶性肿瘤——重度”定义。

我们指定的质子重离子医疗机构：我们指定的质子重离子医疗机构清单将在我们的官方网站（http://www.picclife.com/）

“公开信息披露”专栏“专项信息”项下“长期医疗险”栏目进行展示，我们会对我们指定的质子重离子医疗机构清

单进行不定期的调整。

质子重离子放射治疗：指应用质子放射线或者重离子放射线治疗肿瘤的方法，质子指氢原子剥去电子后带有正电荷的

粒子，重离子指碳、氖、硅等原子量较大的原子核或离子。本合同所指的质子重离子放射治疗是指被保险人根据医嘱，

在我们指定的质子重离子医疗机构的专门治疗室内接受的质子重离子放射治疗。

质子重离子医疗费用：指被保险人因接受质子重离子放射治疗而实际发生的、合理且必要的床位费、药品费、膳食费、

医生诊疗费、治疗费、护理费、检查检验费，但不包括化学疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法和肿瘤靶向疗法所

产生的医疗费用。

恶性肿瘤——轻度：具体定义见“9.1 轻中症疾病定义”中的“恶性肿瘤——轻度”定义。

原位癌：具体定义见“9.1 轻中症疾病定义”中的“原位癌”定义。

我们指定的药店：我们指定的药店清单将在我们的官方网站（http://www.picclife.com/）“公开信息披露”专栏“专项信

息”项下“长期医疗险”栏目进行展示，我们会对我们指定的药店清单进行不定期的调整。

特定药品：指国家卫健委在《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2021 年版）》中对新型抗肿瘤药物的定义，即小分

子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物。

专科医生：专科医生应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；（2）具

有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师

或主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临

床工作三年以上。

药品清单：该药品清单将在我们的官方网站（http://www.picclife.com/）“公开信息披露”专栏“专项信息”项下“长期

医疗险”栏目进行展示，我们会根据指定药品临床应用的发展，跟踪分析并适时更新和公布。

条款正文第 6 页 /共 45 页

保险人当前治疗必需的药品；

（4）须符合本合同“5.5 特定药品购药流程”的约定。

每个保险期间内，我们对院外恶性肿瘤特定药品费用医疗保险金的累计给付限额

为本合同的院外恶性肿瘤特定药品费用医疗保险金额。

特定重大疾

病关爱保险

金

被保险人于等待期后经我们认可的医院确诊初次患有本合同约定的重大疾病且该

重大疾病属于本合同约定的特定重大疾病（一种或多种），我们在给付重大疾病

关爱保险金的同时，按特定重大疾病关爱保险金额给付特定重大疾病关爱保险金，

本项保险责任终止。

在保证续保期间内，我们在给付重大疾病关爱保险金后，本项保险责任终止。

在保证续保期间内，特定重大疾病关爱保险金给付以一次为限。

重大疾病住

院津贴保险

金

被保险人于等待期后经我们认可的医院确诊初次患有本合同约定的重大疾病（一

种或多种），并经我们认可的医院诊断必须住院治疗，我们对被保险人每次住院按

照如下公式给付重大疾病住院津贴保险金：

重大疾病住院津贴保险金＝实际住院日数×重大疾病住院日额

重大疾病住院日额为 200 元。

若被保险人因同一原因间歇性住院，前次出院与后次入院日期间隔未达 30 日，则

视为同一次住院。每个保险期间内，重大疾病住院津贴保险金的累计给付日数以

60 日为限。

续保本合同的，若被保险人在以往保险期间内经我们认可的医院确诊初次患有本

合同约定的轻中症疾病（一种或多种）或重大疾病（一种或多种），并符合相关保

险金给付条件的，对于本合同保险期间内因持续治疗同一疾病且符合相关保险金

给付条件的，我们在续保保险期间内仍会承担给付保险金的责任。

医疗保险金

的计算方法

本合同一般医疗保险金、轻中症疾病医疗保险金、重大疾病医疗保险金和院外恶

性肿瘤特定药品费用医疗保险金统称为医疗保险金。在本合同保险期间内，对于

被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用，我们按照下列方式

计算每次就诊应当给付的医疗保险金：

医疗保险金=（被保险人每次就诊发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用-

被保险人从基本医疗保险

、公费医疗、政府主办补充医疗

取得的医疗费用补偿

金额-免赔额余额）×给付比例。

免赔额

免赔额是指一个保险期间由同一保单中同时投保本产品（无论一人投保或者多人

同时投保

）的被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。在每一保险期间内，

本合同一般医疗保险金和轻中症疾病医疗保险金共用免赔额，重大疾病医疗保险

金、院外恶性肿瘤特定药品费用医疗保险金无免赔额。

首次投保时，本合同一般医疗保险金和轻中症疾病医疗保险金的免赔额为人民币 1

万元。保险期间届满续保时，若同一保单中同时投保本产品的被保险人均未发生

本合同理赔，则下一保险期间保险合同的一般医疗保险金和轻中症疾病医疗保险

金的免赔额下调 1000 元，即免赔额为 9000 元。后续保险期间以此类推。若保险

合同的一般医疗保险金和轻中症疾病医疗保险金的免赔额已下调至 7000 元，则不

再继续下调。若某一保险期间届满续保时同一保单中同时投保本产品的被保险人

（无论一人或者多人）已发生过本合同理赔，则下一保险期间保险合同的一般医

基本医疗保险：包括职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险。

政府主办补充医疗：指城乡居民大病保险、城镇职工大额医疗保险、城镇居民大额医疗保险等由政府主办对基本医疗

保险进行补充的医疗保障项目，大额医疗保险在各地的具体名称会有所不同，以投保所在地政府主管部门规定的名称

为准。

多人同时投保：指同一投保人同时为两名或者两名以上符合本合同约定条件的被保险人申请投保且所有被保险人均被

我们同意承保的情况。

条款正文第 7 页 /共 45 页

疗保险金和轻中症疾病医疗保险金的免赔额将恢复为 1 万元，且不再调整。

免赔额余额是指同一保险期间内前次理赔时经基本医疗保险、公费医疗和政府主

办补充医疗报销后的保险责任范围内的医疗费用抵扣剩余的免赔额。举例来说，

假设免赔额为 1 万元，同一保险期间内，若未就诊过，则免赔额余额为 1 万元；

若第一次就诊经基本医疗保险、公费医疗和政府主办补充医疗报销后的保险责任

范围内的医疗费用为 8000 元，则针对本次就诊理赔后免赔额余额为 2000 元，本

次应当给付的医疗保险金为 0 元；若第二次就诊经基本医疗保险、公费医疗和政

府主办补充医疗报销后的保险责任范围内的医疗费用为 6000 元，则针对本次就诊

理赔后免赔额余额为 0 元，本次应当给付的医疗保险金为 4000 元与给付比例的乘

积。

给付比例

对于一般医疗保险金、轻中症疾病医疗保险金和重大疾病医疗保险金（其中“质

子重离子医疗费用”除外），若投保时被保险人以有基本医疗保险或公费医疗身

份投保，且在我们认可的医院接受治疗，但本次就诊时未以基本医疗保险或公费

医疗身份就诊并结算，则给付比例为 60%；其他情形下医疗保险金给付比例为

100%。

责任延续

若被保险人在保险期间内接受保险责任范围内的住院治疗或使用保险责任范围内

的特定药品，且本合同保险期间届满时住院治疗或特定药品使用仍未结束，对于

因该次住院治疗或特定药品使用而产生的直至该届满之日起满 30 日止的医疗费用

或实际住院日数，我们仍视为该保险期间内发生的医疗费用或实际住院日数，并

在本合同约定的保险责任范围内承担保险责任。对于被保险人该次住院在本合同

保险期间届满之日起 30 日后发生的各项医疗费用或实际住院日数，我们不再承担

保险责任。

2.6

补偿原则

本合同医疗保险金的给付性质为费用补偿型。

若被保险人所发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用已通过其他途径（包

括基本医疗保险、公费医疗、政府主办补充医疗、工作单位、本公司在内的任何

商业保险机构等）获得了补偿或赔偿，我们向受益人给付医疗保险金的金额不得

超过被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他途径获得的补偿或赔偿金

额后的余额。

2.7

我们所保障

的轻中症疾

病列表

我们提供保障的轻症疾病共 40 种，中症疾病共 20 种，名称如下，具体定义见“9.1

轻中症疾病定义”。其中标记“*”号的 3 种轻症疾病为中国保险行业协会制定的

《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年修订版）》中列明的疾病，其余为

本公司增加的疾病。以下疾病名称仅供理解使用，具体保障范围以每项疾病具体

定义为准。

轻症疾病列表

1 恶性肿瘤——轻度*

20 因肾上腺皮质腺瘤切除肾上腺

2 较轻急性心肌梗死*

21 轻度进行性核上性麻痹

3 轻度脑中风后遗症*

22 轻型再生障碍性贫血

4 原位癌

23 轻度克罗恩病

5 冠状动脉介入手术

24 特定的系统性红斑狼疮

6 激光心肌血运重建术

25 早期系统性硬皮病

7 植入心脏除颤器

26 单个肢体缺失

8 原发性肺动脉高压

27 糖尿病导致的单足截除

9 主动脉内手术

28 轻度面部烧伤

——非开胸或开腹手术

29 面部重建手术

10 颈动脉内膜切除术或颈动脉介入术

30 较小面积Ⅲ度烧伤

条款正文第 8 页 /共 45 页

11 早期原发性心肌病

31 肝功能衰竭

12 深度昏迷 48 小时

32 视力严重受损——3 周岁始赔

13 植入心脏起搏器

33 单眼视力丧失

14 轻度原发性帕金森病

34 角膜移植

15 轻度阿尔茨海默病

35 听力严重受损——3 周岁始赔

16 轻度非阿尔茨海默病所致痴呆

36 单耳失聪——3 周岁始赔

17 脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑

37 人工耳蜗植入术

血管瘤

38 轻度坏死性筋膜炎

18 微创颅脑手术

39 硬脑膜下血肿清除手术

19 植入大脑分流器

40 出血性登革热

中症疾病列表

1 心脏瓣膜介入手术

11 心包膜切除术

2 特定周围动脉疾病的血管介入治疗

12 肺切除

3 中度脑炎后遗症或中度脑膜炎后遗症

13 肾脏切除

4 中度脑损伤

14 肝叶切除

5 中度运动神经元病

15 中度慢性呼吸衰竭

6 中度肌营养不良症

16 中度溃疡性结肠炎

7 中度重症肌无力

17 中度肠道并发症

8 中度脊髓灰质炎后遗症

18 中度类风湿性关节炎

9 双侧睾丸切除手术

19 腔静脉过滤器植入术

10 双侧卵巢切除手术

20 早期象皮病

2.8

我们所保障

的重大疾病

列表

我们提供保障的重大疾病共 120 种，名称如下，具体定义见“9.2 重大疾病定义”。

其中标记“*”号的 28 种重大疾病为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的

疾病定义使用规范（2020 年修订版）》中列明的疾病，其余为本公司增加的疾病。

以下疾病名称仅供理解使用，具体保障范围以每项疾病具体定义为准。

第 1 组：恶性肿瘤类疾病

1 恶性肿瘤——重度*

3 侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）

2 原发性骨髓纤维化

4 严重骨髓异常增生综合征

第 2 组：心血管类疾病

5 较重急性心肌梗死*

16 严重继发性肺动脉高压

6 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路

17 严重慢性缩窄性心包炎

移植术）*

18 严重川崎病

7 心脏瓣膜手术*

19 艾森门格综合征

8 严重特发性肺动脉高压*

20 Brugada 综合征

9 主动脉手术*

21 室壁瘤切除手术

10 严重的原发性心肌病

22 严重心脏衰竭 CRT心脏再同步治疗

11 肺源性心脏病

23 心脏粘液瘤手术

12 严重心肌炎

24 风湿热导致的心脏瓣膜疾病

13 严重冠心病

25 严重大动脉炎

14 严重感染性心内膜炎

26 头臂动脉型多发性大动脉炎旁路

15 嗜铬细胞瘤

移植手术

（本页正文完）

条款正文第 9 页 /共 45 页

第 3 组：脑部及神经类疾病

27 严重脑中风后遗症*

46 严重瑞氏综合征（Reye 综合征，

28 严重非恶性颅内肿瘤*

也称赖氏综合征、雷氏综合征）

29 严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗

47 进行性多灶性白质脑病

症*

48 脊髓小脑变性症

30 深度昏迷*

49 严重癫痫

31 瘫痪*

50 疾病或外伤所致智力障碍

32 严重阿尔茨海默病*

51 神经白塞病

33 严重脑损伤*

52 肾上腺脑白质营养不良

34 严重原发性帕金森病*

53 严重强直性脊柱炎

35 严重运动神经元病*

54 严重的脊髓空洞症

36 语言能力丧失——3 周岁始赔*

55 结核性脊髓炎

37 严重肌营养不良症

56 严重亚历山大病

38 多发性硬化症

57 脑型疟疾

39 重症肌无力

58 闭锁综合征

40 植物人状态

59 异染性脑白质营养不良

41 严重脊髓灰质炎后遗症

60 皮质基底节变性

42 非阿尔茨海默病所致严重痴呆

61 克雅氏病

43 进行性核上性麻痹

62 库鲁病

44 颅脑手术

63 严重脑桥中央髓鞘溶解症

45 重症手足口病

64 严重巨细胞动脉炎

第 4 组：器官类疾病

65 重大器官移植术或造血干细胞移植

81 严重慢性复发性胰腺炎

术*

82 胰岛素依赖型糖尿病（I 型糖尿病）

66 严重慢性肾衰竭*

83 严重哮喘

67 急性重症肝炎或亚急性重症肝炎*

84 胰腺移植

68 严重慢性肝衰竭*

85 肺泡蛋白质沉积症

69 重型再生障碍性贫血*

86 肺淋巴管肌瘤病

70 严重慢性呼吸衰竭*

87 严重肠道疾病并发症

71 严重克罗恩病*

88 弥漫性血管内凝血

72 严重溃疡性结肠炎*

89 席汉氏综合征

73 严重系统性红斑狼疮性肾病

90 范可尼综合征

74 严重肾髓质囊性病

91 败血症导致的多器官功能障碍综合

75 严重弥漫性系统性硬皮病

征

76 严重肝豆状核变性（Wilson 病）

92 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

77 严重自身免疫性肝炎

93 严重溶血性尿毒综合征

78 急性坏死性胰腺炎开腹手术

94 严重甲型及乙型血友病

79 艾迪森氏病（慢性肾上腺皮质功能

95 肺孢子菌肺炎

衰竭）

96 胆道重建手术

80 原发性硬化性胆管炎

第 5 组：肢体类疾病

97 多个肢体缺失*

106 多处臂丛神经根性撕脱

98 双耳失聪——3 周岁始赔*

107 脊柱裂

99 双目失明*

108 原发性脊柱侧弯的矫正手术

100 严重Ⅲ度烧伤*

109 严重气性坏疽

条款正文第 10 页 /共 45 页

101 严重类风湿性关节炎

110 重度面部毁损

102 坏死性筋膜炎

111 大面积植皮手术

103 失去一肢及一眼

112 严重幼年型类风湿性关节炎

104 严重面部烧伤

113 骨质疏松骨折导致的全髋关节置

105 骨生长不全症

换手术

第 6 组：其他类疾病

114 经输血导致的艾滋病病毒感染

117 象皮病

115 因职业关系导致的艾滋病病毒感

118 埃博拉病毒感染

染

119 严重破伤风

116 器官移植导致的艾滋病病毒感染

120 狂犬病

2.9

我们所保障

的特定重大

疾病列表

我们提供保障的特定重大疾病共 20 种，名称如下，具体定义见“9.3 特定重大疾

病定义”。以下疾病名称仅供理解使用，具体保障范围以每项疾病具体定义为准。

1 白血病

11 严重脊髓灰质炎后遗症

2 脑脊膜和脑恶性肿瘤

12 重症手足口病

3 淋巴恶性肿瘤

13 严重瑞氏综合征（Reye 综合征，

4 神经母细胞恶性肿瘤

也称赖氏综合征、雷氏综合征）

5 肾母细胞恶性肿瘤

14 严重癫痫

6 原发性骨髓纤维化

15 结核性脊髓炎

7 严重的原发性心肌病

16 重型再生障碍性贫血

8 严重心肌炎

17 胰岛素依赖型糖尿病（I 型糖尿病）

9 严重川崎病

18 严重哮喘

10 严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗

19 严重类风湿性关节炎

症

20 骨生长不全症

我们不保什么

这部分讲的是我们不承担保险责任的情况。

3.1

责任免除

因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用、发生住院或发生本合同约定的重大

疾病、特定重大疾病的，我们不承担给付保险金的责任：

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施、故意自伤或自杀（但

被保险人故意自伤或自杀时为无民事行为能力人的除外）；

（3）被保险人斗殴，酗酒

，服用、吸食或注射毒品

；

（4）被保险人在酒后驾驶

、无合法有效驾驶证驾驶

，或驾驶无合法有效行驶证

的机动车

期间遭受意外伤害；

酗酒：指酒精摄入过量。长期过量饮酒导致身体脏器严重损害，或 1 次大量饮酒导致急性酒精中毒或自制力丧失造成

自身伤害、斗殴肇事或交通肇事。酒精摄入过量由医疗机构或公安部门判定。

毒品：指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制

的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分

的处方药品。

酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关

交通管理部门依据《中华人民共和国道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一：（1）没有驾驶证驾驶，或驾驶证已过有效期的；（2）驾驶与驾驶证准驾

车型不相符合的车辆；（3）持审验不合格或未按规定审验的驾驶证驾驶，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期

间驾驶；（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车；（5）依照法律法规

或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶的其他情况下驾驶。

无合法有效行驶证：指下列情形之一：（1）机动车被依法注销登记的；（2）未依法取得行驶证，违法上道路行驶的；

（3）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验的；（4）行驶证已过有效期的。

机动车：指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

条款正文第 11 页 /共 45 页

（5）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药的不

在此限；

（6）被保险人进行潜水

、竞速冰雪运动、空中运动

、攀岩

、探险

、摔跤、

武术比赛

、彩弹射击、特技表演

、赛马、各种车辆表演、赛车、驾驶卡

丁车；

（7）妊娠、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、节育（含绝育）、不孕不育治疗、人

工授精、堕胎、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；

（8）一般健康检查、疗养、康复治疗，美容、整形、矫形，牙齿治疗

，视力矫

正，变性手术，但因意外伤害所致的矫形、整形不在此限；

（9）包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；

（10）除心脏起搏器、心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、人工肺、人工肾、人工

食管、人工胰、人工血管之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用，

各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处

方医疗器械以及所有有源植入器械的购买、安装和置换等费用；

（11）耐用医疗设备（指各种康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备）的购

买或租赁费用；

（12）感染艾滋病病毒或患艾滋病

、性病、精神疾病

，但本合同另有约定的除

外；

（13）战争

、军事冲突

、暴乱

、武装叛乱或恐怖主义行为；

（14）核爆炸、核辐射、核污染或化学污染；

（15）遗传性疾病

，先天性畸形、变形或染色体异常

，但本合同另有约定的除

外；

（16）在保单生效之前被保险人已患有的且已知晓的有关疾病或症状；

（17）未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的

费用；

（18）不符合国家《临床技术操作规范》的治疗，未获得治疗所在地政府许可或

批准的药品或药物；不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒

不出院（从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用）；

（19）非我们认可的医院药房购买的药品（但在我们指定的药店购买的保险责任

范围内的特定药品除外）、未经医生处方自行购买的药品、医生开具的超过

30 天部分的药品费用；

潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

空中运动：指从事跳伞、驾驶滑翔翼（机）、蹦极、乘热气球等空中运动的训练、娱乐或表演。

攀岩：指攀登悬崖、建筑物外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如：江

河漂流、徒步穿越沙漠或原始森林等活动。

武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

特技表演：指从事马术、杂技、飞车、驯兽等特殊技能训练或比赛。

牙齿治疗：指牙齿的保健、洁牙、美白、矫形及种牙、镶牙、补牙、拔牙手术。

感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的

获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现

临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；若同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

精神疾病：指精神与行为障碍，以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）为准。

战争：指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的武装斗争，以政府

宣布为准。

军事冲突：指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗，以政府宣布为准。

暴乱：指破坏社会秩序的武装骚乱，以政府宣布为准。

遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至

后代的垂直传递的特征。

先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体

异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定。

条款正文第 12 页 /共 45 页

（20）各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别

鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用；

（21）中子疗法

、基因疗法

和细胞免疫疗法

产生的医疗费用，但本合同另有

约定的除外。

3.2

其他免责或

重大利害关

系条款

除“3.1 责任免除”外，本合同中还有一些免除、减轻本公司责任的条款或与您有

重大利害关系的条款，详见“2.2 续保和保证续保”、“2.3 保险金额与给付限

额”、“2.4 等待期”、“2.5 保险责任”、“2.6 补偿原则”、“4.1 保险费的

交纳”、“4.2 家庭保单”、“4.3 效力中止与恢复”、“4.4 新续保合同交费期”、

“4.5 保险费率调整”、“5.2 保险事故通知”、“5.3 保险金申请”、“5.5 特

定药品购药流程”、“6.1 犹豫期”、“6.2 您解除合同的手续及风险”、“ 7.1 现

金价值”、“8.2 明确说明与如实告知”、“8.3 年龄性别错误”、“8.5 急危重病

及转院”、 “9.1 轻中症疾病定义”、“9.2 重大疾病定义”、“9.3 特定重大疾

病定义”、 “脚注 6 意外伤害”、“脚注 7 我们认可的医院”、“脚注 9 住院”、

“脚注 10 住院医疗费用”、“脚注 13 放射疗法”、“脚注 14 肿瘤免疫疗法”、

“脚注 16 肿瘤靶向疗法”、“脚注 20 质子重离子医疗费用”、“脚注 58 组织

病理学检查”、“脚注 64 六项基本日常生活活动”中突出显示的内容。

如何交纳保险费

这部分讲的是您应当按时交纳保险费，如果不及时交费可能导致合同效力中止。

4.1

保险费的交

纳

本合同的保险费根据被保险人的年龄、性别、有无基本医疗保险或公费医疗及家

庭保单情况确定。

本合同的保险费可一次交清或分期交纳。

分期交纳的交费方式为月交或我们同意的其他方式。

交费方式由您在投保时与我们约定并在保险合同上载明。若您选择分期交纳保险

费，在交纳首期保险费后，您应当按照本合同的约定按期足额向我们交纳续期保

险费。

分期交纳保险费的，您交纳首期保险费后，除本合同另有约定外，若您到期未按

约定足额交纳保险费，我们允许您在保险费约定交纳日的次日零时起 30 日内补交

保险费。如果被保险人在此 30 日内发生保险事故，我们仍会承担保险责任，但在

给付保险金时会扣减您欠交的保险费。

若您在保险费约定交纳日的次日零时起 30 日内未足额交纳保险费，则我们自上述

30 日期满的次日零时起不再承担保险责任，本合同效力中止。

4.2

家庭保单

您的两个及以上的家庭成员（包括您本人）可以多人同时投保本产品，形成一个

家庭保单。家庭成员仅指您本人，以及投保或续保时与您具有合法婚姻关系的配

偶、您的父母以及您的子女。

我们不接受非多人同时投保的被保险人保险单合并为家庭保单。

续保本合同的，根据续保时符合本合同“2.2 续保和保证续保”约定条件的被保险

人人数确定家庭保单情况。

保证续保期间内，我们不接受增加家庭保单成员。

保证续保期间届满时续保本合同的，您可以向我们申请增加家庭保单成员，我们

同意承保的，按照增加后的家庭人数确定家庭保单情况。新增家庭成员的，我们

视该新增家庭成员为首次投保，其等待期和保险费率均按首次投保计算。

中子疗法：指应用中子放射线以实现减缓或治愈疾病目的的技术。

基因疗法：指通过各种手段修复缺陷基因，以实现减缓或治愈疾病目的的技术。

细胞免疫疗法：指通过采集人体免疫细胞，在体外进行扩增和功能鉴定，然后向患者传输，达到杀灭血液及组织中病

原体、癌细胞、突变的细胞，从而打破机体免疫耐受，激活和增强机体免疫力的治疗方法。

条款正文第 13 页 /共 45 页

在每个保险期间内，若您申请解除家庭保单合同，自我们收到解除合同申请书之

日起，家庭保单合同终止，家庭保单内所有被保险人的保险责任均终止。

4.3

效力中止与

恢复

在本合同效力中止期间，我们不承担保险责任。

自本合同效力中止日起至保险期间届满前，您可以申请恢复合同效力。我们有权

对被保险人的健康状况进行核保并有可能不同意恢复本合同效力。经我们与您协

商并达成协议，在您补交保险费、利息

及其他各项欠款的次日零时起，合同效力

恢复。

自本合同效力中止日起至保险期间届满日止，仍未达成协议的，本合同终止。

4.4

新续保合同

交费期

在每个保险期间届满前，我们按本合同约定接受您续保本合同的，除本合同另有

约定外，自保险期间届满的次日零时起 60 日为新续保合同交费期，若您选择分期

交纳保险费，则为新续保合同首期保险费的交费期。

新续保合同交费期内发生的保险事故，我们仍会承担保险责任，但您须先交纳新

续保合同应交而未交的保险费。

若您在新续保合同交费期内未足额交纳保险费，则新续保合同自交费期满的次日

零时起效力终止。

4.5

保险费率调

整

本产品为费率可调的长期医疗保险产品，在保证续保期间内保险费率可能调整。

本产品保险费率调整适用于所有被保险人，我们有权对不同组别的被保险人确定

不同的费率调整幅度，分组方式根据被保险人的年龄和被保险人是否享有基本医

疗保险或公费医疗等因素确定。我们不会因单个被保险人身体状况的差异实行差

别化费率调整政策。

（一）费率调整触发条件

当满足下列任一条件时，我们有权对本产品保险费率进行调整：

（1）上一年度本产品赔付率

≥85%；

（2）上一年度本产品赔付率≥上一年度行业平均赔付率

－10%；

（3）中华人民共和国基本医疗保险制度发生重大变化。

（二）费率调整时间

本产品首次费率调整时间不早于产品正式上市销售之日起满 3 年，后续每次费率

调整间隔不短于 1 年。

（三）每次费率调整上限

本产品每次费率调整幅度上限为 30%，调整幅度的计算公式为：

调整幅度＝（调整后费率÷调整前费率－1）×100%

（四）费率调整流程

我们每年回顾本产品的既往赔付率，若确定对本产品保险费率进行调整的，将在

本公司官方网站（http://www.picclife.com/）“公开信息披露”专栏“专项信息”项

下的“长期医疗保险”栏目中，对本产品的费率调整情况进行公示，说明费率调

整的原因、费率调整决策流程及费率调整结果，并以本合同约定的方式通知您。

在我们进行费率调整前，费率调整情况公示期不短于 30 日。对于公示期内您提出

的问题，我们将以适当的方式予以回复。

除本合同另有约定或公示另有说明外，公示期满后，我们将对本产品保险费率进

行调整。

（五）您对于费率调整的权利和义务

利息：指补（或垫）欠交保险费、保单贷款的利息，按补（或垫）欠交保险费、保单贷款的数额，经过日数和利率依

复利方式计算。关于利率，您可以向我们咨询。

赔付率：赔付率＝（本产品年度赔款金额＋本产品年末未决赔款准备金－本产品年初未决赔款准备金）÷（本产品年

度保费收入＋本产品年初未到期责任准备金－本产品年末未到期责任准备金）。

行业平均赔付率：由中国保险行业协会定期制作并发布。

条款正文第 14 页 /共 45 页

自费率调整之日（含）起：

（1）首次投保本产品的，您应当按调整后的费率交纳保险费；

（2）续保本产品的，自下一个保险期间开始之日起，您应当按调整后的费率交纳

续保保险费，费率调整前已交纳的保险费不受影响。若您不同意按调整后的

费率交纳续保保险费，您有退保或者不再续保的权利。

如何领取保险金

这部分讲的是发生保险事故后受益人如何领取保险金。

5.1

受益人

除本合同另有约定外，本合同的受益人均为被保险人本人。

5.2

保险事故通

知

您或受益人知道保险事故发生后，应当及时通知我们。

若您或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损

失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我

们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知

但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

5.3

保险金申请

在申请保险金时，由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明

和资料：

（1）保险合同；

（2）受益人的有效身份证件；

（3）我们认可的医院出具的医疗诊断书、医疗病历或出入院小结、检查检验报告

及药品明细和处方、医疗费用原始凭证和医疗费用结算清单；

（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

以上证明和资料不完整的，我们将在 2 个工作日内一次性通知申请人补充提供有

关证明和资料。

对于我们已经与我们指定的药店直接结算的特定药品费用，我们不再接受申请人

对该部分保险金的申请。

5.4

保险金的给

付

我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在 5 个工作日内作

出核定，并在作出核定后 1 个工作日内通知受益人；情形复杂的，在 30 日内作出

核定。

对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付

保险金义务。

我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，我们将赔偿受益人因此受到

的利息损失。该利息损失按单利计算，且利率不低于中国人民银行公布的同期金

融机构人民币活期存款基准利率。

对不属于保险责任的，我们还将自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付

保险金通知书并说明理由。

我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的

数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定

给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

5.5

特定药品购

药流程

被保险人在我们指定的药店购买本合同保险责任范围内的特定药品，需遵循以下

流程：

（1）用药申请审核

被保险人作为申请人向我们提交申请材料，主要包括与被保险人相关的个人信息、

病历资料、诊断证明、与诊断证明相关的检查检验报告、药品处方及其他所需要

的医学材料。我们在收到申请材料后，将及时进行用药申请审核，该审核以药品

条款正文第 15 页 /共 45 页

说明书为依据并结合被保险人病情等材料进行审慎评估。若申请人申请时提交的

与被保险人相关的医学材料不足以支持用药申请审核的，我们有权要求申请人补

充其他相关医学材料。

若申请人不提供相关医学材料或未通过用药申请审核，我们不承担给付院外恶性

肿瘤特定药品费用医疗保险金的责任。

（2）特定药品购买

药品申请审核通过后，申请人须从我们指定的药店列表中选定购药药店，我们将

会提供购药凭证。申请人须在购药凭证生成后的 30 日内携带药品处方、购药凭证

及被保险人的有效身份证件到选定的购药药店购买药品。

对于在我们指定的药店产生的保险责任范围内的特定药品费用，我们将与我们指

定的药店进行直接结算。

5.6

诉讼时效

受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保

险事故发生之日起计算。

如何退保

这部分讲的是您可随时申请退保，在犹豫期内退保没有损失，犹豫期后退保会有损失。

6.1

犹豫期

您于签收本合同当日起，有 15 日的犹豫期。若您在此期间提出解除本合同，需要

填写书面申请书，并提供您的保险合同及有效身份证件。自您书面申请解除本合

同之日起，本合同即被解除，我们自始不承担保险责任。本合同解除后 30 日内，

我们无息退还您已交保险费。

6.2

您解除合同

的手续及风

险

若您在犹豫期后申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：

（1）保险合同；

（2）您的有效身份证件。

自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。我们自收到解除合同申请书之日

起 30 日内向您退还本合同的现金价值。

您犹豫期后解除合同会遭受一定损失。

其他权益

这部分讲的是您所拥有的其他相关权益。

7.1

现金价值

本合同未发生保险金给付时，现金价值为最后一期已交纳保险费×（1－35%）×

（1－该期保险费已经过日数 / 该期保险费约定交纳日至下期保险费约定交纳日

之间的实际日数），经过日数不足 1 日按 1 日计算。本合同发生保险金给付后，现

金价值降为零。

需关注的其他事项

这部分讲的是您应当注意的其他事项。

8.1

投保范围

投保人：须具有完全民事行为能力且对被保险人具有保险利益。

被保险人：我们接受的首次投保的投保年龄

为出生 28 日（含）以上、60 周岁（含）

以下。按本合同约定续保的，我们接受的投保年龄为 1 周岁（含）以上、99 周岁

（含）以下。符合前述投保年龄要求，且符合我们规定的，可作为被保险人。

8.2

明确说明与

如实告知

订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。

对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在保险合同上作出足

以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，

投保年龄：指您投保时被保险人的年龄，以周岁计算。

条款正文第 16 页 /共 45 页

未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

我们就您和被保险人的有关情况提出询问的，您应当如实告知。

若您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是

否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。

若您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担

给付保险金的责任，并不退还保险费。

若您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本

合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

8.3

年龄性别错

误

您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期和性别在保险

合同上填明，若发生错误按照下列方式办理：

（1）您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄

限制的，我们有权解除合同，并向您退还本合同解除之日的现金价值。

（2）您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使您实交保险费少于应交保险费的，

我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时

按实交保险费和应交保险费的比例给付。

（3）您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使您实交保险费多于应交保险费的，

我们会将多收的保险费退还给您。

8.4

本公司合同

解除权的限

制

本条款“8.2 明确说明与如实告知”和“8.3 年龄性别错误”规定的合同解除权在

以下情形下不得行使，发生保险事故的，本公司承担给付保险金责任：

（1）本公司在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的；

（2）自本公司知道有解除事由之日起，超过 30 日的。

8.5

急危重病及

转院

急危重病指疾病病程短、病情相对严重（特别是严重急性病或外伤），需要短期治

疗的疾病。急、危重病人就诊不受我们认可的医院或我们指定的质子重离子医疗

机构范围的限制（不含中国大陆境外的医疗机构），但经急救病情稳定

后，须转

入我们认可的医院或我们指定的质子重离子医疗机构治疗。我们对被保险人于病

情稳定后在我们认可的医院或我们指定的质子重离子医疗机构以外的其他医疗机

构的诊疗将不承担保险责任。

8.6

合同内容变

更

在本合同有效期内，经我们同意，您可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，

应当由我们在保险合同上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协

议。

为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址、电话或电子邮件等联系方式变更

时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本合同载明的最

后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已送达给您。

8.7

争议处理

因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向中国境内有

管辖权的人民法院提起诉讼，适用中国法律。

定义

这部分讲的是我们提供保障的 40 种轻症疾病、20 种中症疾病、120 种重大疾病、20 种特定重大

疾病的定义。

9.1

轻中症疾病

定义

本合同所保障的轻症疾病共 40 种，中症疾病共 20 种，其中标记“*”号的 3 种轻

症疾病为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年

修订版）》中列明的疾病，其余为本公司增加的疾病。轻中症疾病应当由我们认可

的医院的专科医生确诊。

病情稳定：指生命体征（心率、呼吸、血压）平稳，转院不致引起病情加重或有生命危险的情况。

条款正文第 17 页 /共 45 页

轻中症疾病的定义如下：

轻症疾病

恶性肿瘤—

—轻度*：

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血

管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查

（涵盖骨髓

病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health

Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10

）

的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3

）的肿瘤形态

学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴，但不在“恶性肿瘤——重度”保障范围的

疾病。且特指下列六项之一：

（1）TNM 分期

为 I 期的甲状腺癌；

（2）TNM 分期为 T

期的前列腺癌；

（3）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

（4）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（5）相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病；

（6）未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50 HPF 和

ki-67≤2%）的神经内分泌肿瘤。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——轻度”，不在保障范围内：

ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌

和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮

内瘤变，细胞不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等。

较轻急性心

肌梗死*：

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急

性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到

肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少

一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：

缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性 Q 波、影像学证

据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在

冠状动脉血栓。

较轻急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，但未达到“较重

急性心肌梗死”的给付标准。

其他非冠状动脉阻塞性疾病引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。

轻度脑中风

后遗症*：

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、

核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍，但

未达到“严重脑中风后遗症”的给付标准，在疾病确诊 180 天后，仍遗留下列至

组织病理学检查：指通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机体采取病变组织块，经过包埋、切片后，进行

病理检查的方法。通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞，

制成涂片，进行病理检查的方法，属于细胞病理学检查，不属于组织病理学检查。

ICD-10：指《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10），是世界卫生组织（WHO）发布的国际

通用的疾病分类方法。

ICD-O-3：指《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3），是 WHO 发布的针对 ICD 中肿瘤形态学组织学细胞类

型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编码：0 代表良性肿瘤；1 代表动态未定性肿瘤；2 代表原位癌和非侵袭

性癌；3 代表恶性肿瘤（原发性）；6 代表恶性肿瘤（转移性）；9 代表恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）。如果出

现 ICD-10 与 ICD-O-3 不一致的情况，以 ICD-O-3 为准。

TNM 分期：TNM 分期采用 AJCC 癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会 TNM 委员会

联合制定，是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T 指原发肿瘤的大小、形态等；N 指淋巴结的转移情况；M 指有无

其他脏器的转移情况。甲状腺癌的 TNM 分期：甲状腺癌的 TNM 分期采用目前现行的 AJCC 第八版定义标准，我国

国家卫生健康委员会 2018 年发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018 年版）》也采用此定义标准，具体见附表。

条款正文第 18 页 /共 45 页

少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体

肌力

为 3 级；

（2）自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动

中的两项。

原位癌：

指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物，且

须满足全部以下两个条件：

（1）必须经对固定活组织的组织病理学检查明确诊断，属于世界卫生组织《疾病

和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的原位癌范畴

（D00-D09）；

（2）被保险人必须己经接受了针对原位癌病灶的手术治疗。

冠状动脉介

入手术：

指为了治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病，首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成形

术、冠状动脉支架植入术或者冠状动脉粥肿斑块切除术，且需满足冠状动脉造影

检查证实一条或以上冠状动脉存在超过管径 50%或以上的狭窄，但未达到本合同

所指重大疾病“较重急性心肌梗死”的给付标准。

激光心肌血

运重建术：

指患有顽固性心绞痛，经持续药物治疗后无改善，冠状动脉搭桥手术及经皮血管

成形手术已失败或者被认为不适合，从而实际进行了开胸手术下或者胸腔镜下的

激光心肌血运重建术。

植入心脏除

颤器：

因严重心律失常而确实已经实施永久性心脏除颤器的植入手术。理赔时须提供完

整病历资料及手术记录，诊断及治疗均须在专科医生认为是医疗必须的情况下进

行。

“Brugada 综合征”导致的心脏除颤器植入不在保障范围内。

原发性肺动

脉高压：

指由于原发性肺动脉高压进行性发展，已经造成永久不可逆

性的体力活动能力受

限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级

III 级及以上，但尚未达到 IV 级，

且静息状态下肺动脉平均压超过 25mmHg，但尚未超过 36mmHg。

主动脉内手

术——非开

胸或开腹手

术：

为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的主动脉内手术，但未达到本合

同所指重大疾病“主动脉手术”的给付标准。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降

主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支

血管。

10.

颈动脉内膜

切除术或颈

动脉介入

指根据颈动脉造影检查结果，确诊一条或以上颈动脉存在超过管径50%或以上的狭

窄，同时必须已经采取以下手术之一以减轻症状：

（1）颈动脉内膜切除术；

肢体：指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

肌力：指肌肉收缩时的力量。肌力划分为 0-5 级，具体为：

0 级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1 级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2 级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3 级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加阻力。

4 级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5 级：正常肌力。

六项基本日常生活活动：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：

自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；

（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。六项基本日常生活活动能力的鉴定不适用于 0-3 周岁幼儿。

永久不可逆：指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗 180 天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。

美国纽约心脏病学会心功能状态分级：美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）将心功能状态分为

四级：

Ⅰ级：心脏病病人日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。

Ⅱ级：心脏病病人体力活动轻度受限制，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。

Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。

Ⅳ级：心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。

条款正文第 19 页 /共 45 页

术：

（2）颈动脉狭窄介入手术，例如血管成形术、植入支架手术。

11.

早期原发性

心肌病：

指被诊断为原发性心肌病，并符合下列全部条件，但未达到本合同所指重大疾病

“严重的原发性心肌病”的给付标准：

（1）导致心室功能受损，其受损程度达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅲ

级或其同等级别，且持续至少 180 天；

（2）原发性心肌病的诊断必须由心脏专科医生确认，并提供心脏超声检查结果报

告。

本保障范围内的心肌病仅包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病及限制型心肌病。继

发于全身性疾病或其他器官系统疾病及酒精滥用造成的心肌病变不在保障范围

内。

12.

深度昏迷 48

小时：

指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度

按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为5分或5分以下，且已经持续

使用呼吸机及其他生命维持系统达到48小时以上，但未达到本合同所指重大疾病

“深度昏迷”的给付标准。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

13.

植入心脏起

搏器：

因严重心律失常而确实已经实施永久性心脏起搏器的植入手术。理赔时须提供完

整病历资料及手术记录，诊断及治疗均须在专科医生认为是医疗必须的情况下进

行。

“胰岛素依赖型糖尿病（I 型糖尿病）”导致的心脏起搏器植入不在保障范围内。

14.

轻度原发性

帕金森病：

是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须同时

符合下列全部条件，但未达到本合同所指重大疾病“瘫痪”或“严重原发性帕金

森病”的给付标准：

（1）无法通过药物控制；

（2）出现逐步退化客观征状；

（3）经鉴定至少持续180天无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。

继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。

15.

轻度阿尔茨

海默病：

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认

知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监

护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（ PET）

等影像学检查证实，且自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活

活动中的两项，但未达到本合同所指重大疾病“瘫痪”或“严重阿尔茨海默病”

的给付标准。

阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。

16.

轻度非阿尔

茨海默病所

致痴呆：

指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性的严

重痴呆，临床表现为明显的认知能力障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其

日常生活必须持续受到他人监护。被保险人自主生活能力部分丧失，无法独立完

成六项基本日常生活活动中的两项，但未达到本合同所指重大疾病“瘫痪”或“非

阿尔茨海默病所致严重痴呆”的给付标准。

导致痴呆的疾病必须明确诊断，并且由完整的临床、实验室和影像学检查结果证

实。

以下情况不在保障范围内：

（1）存在酒精滥用、药物滥用或获得性免疫缺陷综合征（AIDS）情况下的痴呆；

（2）神经官能症和精神疾病。

17.

脑垂体瘤、

脑囊肿、脑

指经头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或者其他影像学检查被确诊为下

列病变，并实际接受了手术或者放射治疗，但未达到本合同所指重大疾病“颅脑

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动脉瘤及脑

血管瘤：

手术”的给付标准：

（1）脑垂体瘤；

（2）脑囊肿；

（3）脑动脉瘤、脑血管瘤。

18.

微创颅脑手

术：

因疾病被保险人确已接受全麻下的颅骨钻孔手术或者经鼻蝶窦入颅手术。

因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围内。

19.

植入大脑分

流器：

指为缓解已升高的脑脊液压力而确实已在脑室进行分流器植入手术。诊断及治疗

均须由脑神经科专科医生认为是医疗必须的情况下进行。

20.

因肾上腺皮

质腺瘤切除

肾上腺：

因肾上腺皮质腺瘤所导致的醛固酮分泌过多而产生的继发性的无法由药物控制的

恶性高血压，且已实际接受了肾上腺切除术治疗。诊断及治疗均须在专科医生认

为是医疗必须的情况下进行。

21.

轻度进行性

核上性麻

痹：

指一种少见的神经系统变性疾病，以假球麻痹、垂直性核上性眼肌麻痹、锥体外

系肌僵直、步态共济失调和轻度痴呆为主要临床特征。须经专科医生明确诊断，

且须满足自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项，

但未达到本合同所指重大疾病“瘫痪”或“进行性核上性麻痹”的给付标准。

22.

轻型再生障

碍性贫血：

指因骨髓造血功能衰竭而导致的贫血、中性粒细胞减少和血小板减少，但未达到

本合同所指重大疾病“重型再生障碍性贫血”的给付标准。须由血液科专科医生

诊断，且至少接受了下列一项治疗：

（1）免疫抑制剂治疗至少 1 个月；

（2）接受了骨髓移植。

23.

轻度克罗恩

病：

是一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn 病）病理组织学变化，

但未达到本合同所指中症疾病“中度肠道并发症”或重大疾病“严重克罗恩病”

的给付标准。诊断必须经病理检查结果证实，且已接受肠胃科专科医生以类固醇

或免疫抑制剂连续治疗 180 天以上。

24.

特定的系统

性红斑狼

疮：

指诊断为系统性红斑狼疮，但未达到本合同所指重大疾病“严重慢性肾衰竭”或

“严重系统性红斑狼疮性肾病”的给付标准，满足下列全部条件：

（1）临床表现至少具备下列条件中的 4 个：

①蝶形红斑或盘形红斑；

②光敏感；

③口鼻腔黏膜溃疡；

④非畸形性关节炎或多关节痛；

⑤胸膜炎或心包炎；

⑥神经系统损伤（癫痫或精神症状）；

⑦血象异常（WBC<4×10

/升或血小板<100×10

/升或溶血性贫血）。

（2）检测结果至少具备下列条件中的 2 个：

①抗 dsDNA 抗体阳性；

②抗 Sm 抗体阳性；

③抗核抗体阳性；

④皮肤狼疮带试验（非病损部位）或肾活检阳性；

⑤C3 低于正常值。

（3）系统性红斑狼疮的诊断必须由风湿科或免疫系统专科医生确诊并证明持续最

少 3 个月。

25.

早期系统性

硬皮病：

指一种以局限性或弥漫性皮肤增厚和皮肤、血管、内脏器官异常纤维化为特征的

结缔组织病，但未达到本合同所指重大疾病“严重弥漫性系统性硬皮病”的给付

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标准，并须满足下列全部条件：

（1）必须由风湿学专科医生根据美国风湿病学会（ACR）及欧洲抗风湿病联盟

（EULAR）在 2013 年发布的系统性硬皮病诊断标准确认达到确诊标准（总

分值由每一个分类中的最高比重（分值）相加而成，总分≥9 分的患者被分

类为系统性硬皮病）；

（2）须提供明确的病理活检及自身抗体免疫血清学证据支持。

以下情况不在保障范围内：

（1）局限性硬皮病（带状硬皮病或斑状损害）；

（2）嗜酸性筋膜炎；

（3）CREST 综合征。

26.

单个肢体缺

失：

指一个肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离，但未达到本

合同所指重大疾病“多个肢体缺失”的给付标准。

因“糖尿病导致的单足截除”或因恶性肿瘤导致的单个肢体缺失不在保障范围内。

27.

糖尿病导致

的单足截

除：

指因糖尿病引起的神经及血管病变累及足部，为了维持生命已经进行了医疗必须

的由足踝或以上位置的单足截除手术。

切除多只脚趾或因任何其他原因引起的截除术不在保障范围内。

28.

轻度面部烧

伤：

指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到面部表面积的30%或者30%以上，但未

达到面部表面积的80%。

29.

面部重建手

术：

因疾病或意外伤害导致面部毁容，确实进行整形或者重建手术（颈部以上的面部

构造不完整、缺失或者受损而对其形态及外观进行修复或者重建），同时必须由专

科医生认为该面部毁容是需要接受住院治疗，及其后接受该手术，而对该面部毁

容所进行的治疗亦是医疗所需。

因纯粹整容原因、独立的牙齿修复、独立的鼻骨骨折或者独立的皮肤伤口所进行

的手术均不在保障范围内。被保险人因本合同约定的“轻度面部烧伤”、“较小面

积Ⅲ度烧伤”、“严重面部烧伤”、“严重Ⅲ度烧伤”而进行“面部重建手术”的，

不在保障范围内。

30.

较小面积Ⅲ

度烧伤：

指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤面积为全身体表面积的 10%或者 10%以上，但尚

未达到 20%。体表面积根据《中国新九分法》计算。

31.

肝功能衰

竭：

指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，但未达到本合同所指重大疾病“严重慢性肝

衰竭”的给付标准。须满足下列任意三个条件：

（1）持续性黄疸；

（2）腹水；

（3）肝性脑病；

（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

32.

视力严重受

损——3 周

岁始赔：

指因疾病或者意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，但未达到本合同所指重

大疾病“双目失明”的给付标准，须满足下列条件之一：

（1）双眼中较好眼矫正视力低于 0.1（采用国际标准视力表，如果使用其他视力

表应进行换算）；

（2）双眼中较好眼视野半径小于 20 度。

被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上，并且提供理赔当时的视力丧失诊断

及检查证据。

33.

单眼视力丧

失：

指因疾病或者意外伤害导致单眼视力永久不可逆性丧失，但未达到本合同所指重

大疾病“双目失明”或“严重巨细胞动脉炎”的给付标准，患眼须满足下列至少

条款正文第 22 页 /共 45 页

一项条件：

（1）眼球缺失或摘除；

（2）矫正视力低于 0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；

（3）视野半径小于 5 度。

除眼球缺失或摘除情形外，被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上，并且提

供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。

34.

角膜移植：

指为增进视力或治疗某些角膜疾患，已经实施了异体的角膜移植手术。此手术必

须由专科医生认为是医疗必须的情况下进行。

35.

听力严重受

损——3 周

岁始赔：

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和

2000赫兹语音频率下，平均听阈大于70分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或

听觉诱发电位检测等证实，但未达到本合同所指重大疾病“双耳失聪——3周岁始

赔”的给付标准。

被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上，并且需提供理赔当时的听力丧失诊

断及检查证据。

36.

单耳失聪—

—3 周岁始

赔：

指因疾病或意外伤害导致单耳听力永久不可逆性丧失，在 500 赫兹、1000 赫兹和

2000 赫兹语音频率下，平均听阈大于 91 分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或

者听觉诱发电位检测等证实，但未达到本合同所指重大疾病“双耳失聪——3 周岁

始赔”的给付标准。

被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上，并且需提供理赔当时的听力丧失诊

断及检查证据。

37.

人工耳蜗植

入术：

指由于耳蜗的永久损害而实际实施了人工耳蜗植入手术，但未达到本合同所指重

大疾病“双耳失聪——3 周岁始赔”的给付标准。此手术必须由专科医生认为是医

疗必须的情况下进行，且在植入手术之前已经满足下列全部条件：

（1）双耳持续 12 个月以上重度感音神经性耳聋；

（2）使用相应的听力辅助设备效果不佳。

38.

轻度坏死性

筋膜炎：

是一种由细菌侵入皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染，可伴有毒血症、

败血症、中毒性休克、弥漫性血管内凝血及多器官衰竭，但未达到本合同所指重

大疾病“坏死性筋膜炎”的给付标准。

坏死性筋膜炎的诊断须同时满足下列全部条件：

（1）符合坏死性筋膜炎的一般临床表现；

（2）细菌培养检出致病菌；

（3）出现肌肉及软组织坏死，并进行了清创手术治疗。

39.

硬脑膜下血

肿清除手

术：

指为清除或引流因意外伤害导致的硬脑膜下血肿，实际实施了开颅或颅骨钻孔手

术，但未达到本合同所指重大疾病“颅脑手术”的给付标准。此手术必须由专科

医生认为是医疗必须的情况下进行。

40.

出血性登革

热：

出血性登革热须出现全部四种症状，包括发高烧、出血现象、肝肿大和循环衰竭

（登革热休克综合征即符合世界卫生组织 WHO 登革热第Ⅲ级及第Ⅳ级）。

非出血性登革热不在保障范围内。

中症疾病

心脏瓣膜介

入手术：

指为了治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了经皮经导管介入手术进行的心脏瓣膜置换

或者修复手术。此手术必须由专科医生认为是医疗必须的情况下进行。

特定周围动

脉疾病的血

管介入治

指为治疗一条或者一条以上的下列动脉狭窄而实施的血管介入治疗，但未达到本

合同所指重大疾病“严重大动脉炎”的给付标准：（1）为下肢或者上肢供血的动

脉；（2）肾动脉；（3）肠系膜动脉。

条款正文第 23 页 /共 45 页

疗：

须满足下列全部条件：

（1）经血管造影术证实一条或者一条以上的上述动脉狭窄达到 50%或以上；

（2）对一条或者一条以上的上述动脉施行了血管介入治疗，如血管成形术、植入

支架或动脉粥样瘤清除手术。

诊断及治疗均须由血管疾病的专科医生认为是医疗必须的情况下进行。

中度脑炎后

遗症或中度

脑膜炎后遗

症：

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能

障碍，指疾病确诊 180 天后，仍存在自主生活能力部分丧失，经鉴定无法独立完

成六项基本日常生活活动中的两项，但未达到本合同所指重大疾病“严重脑炎后

遗症或严重脑膜炎后遗症”或“瘫痪”的给付标准。

中度脑损

伤：

指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障

碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）

等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤 180 天后，仍存在自

主生活能力部分丧失，经鉴定无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项，但

未达到本合同所指重大疾病“瘫痪”或“严重脑损伤”的给付标准。

中度运动神

经元病：

指一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进

行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能

力部分丧失，经鉴定无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项，但未达到本

合同所指重大疾病“瘫痪”或“严重运动神经元病”的给付标准。

中度肌营养

不良症：

指一组原发于肌肉的遗传性疾病，临床表现为与神经系统无关的肌肉无力和肌肉

萎缩，但未达到本合同所指重大疾病“瘫痪”或“严重肌营养不良症”的给付标

准。须满足下列全部条件：

（1）肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变；

（2）自主生活能力部分丧失，经鉴定无法独立完成六项基本日常生活活动中的两

项。

我们承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病，先天性畸形、变形

或染色体异常”的限制。

中度重症肌

无力：

是一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身

横纹肌于活动时易于疲劳无力，颅神经眼外肌最易累及，也可涉及呼吸肌、下肢

近端肌群以至全身肌肉。该病必须由专科医生明确诊断，且疾病确诊 180 天后，

仍然存在自主生活能力部分丧失，经鉴定无法独立完成六项基本日常生活活动中

的两项，但未达到本合同所指重大疾病“瘫痪”或“重症肌无力”的给付标准。

中度脊髓灰

质炎后遗

症：

指因脊髓灰质炎病毒感染导致神经系统永久性的功能障碍，在疾病确诊 180 日后，

仍存在一肢（含）以上肢体肌力为 3 级，但未达到本合同所指重大疾病“严重脊

髓灰质炎后遗症”的给付标准。脊髓灰质炎病毒感染须检查证实。

双侧睾丸切

除手术：

指为治疗疾病实际接受了双侧睾丸完全切除手术。

下列情况不在保障范围内：

（1）部分睾丸切除；

（2）因恶性肿瘤进行的睾丸切除术；

（3）预防性睾丸切除；

（4）变性手术。

10.

双侧卵巢切

除手术：

指为治疗疾病实际接受了经腹部切开或腹腔镜进行的双侧卵巢完全切除手术。

下列情况不在保障范围内：

（1）部分卵巢切除；

（2）因恶性肿瘤进行的卵巢切除术；

条款正文第 24 页 /共 45 页

（3）预防性卵巢切除；

（4）变性手术。

11.

心包膜切除

术：

指为治疗心包膜疾病，已经实施了心包膜切除术，但未达到本合同所指重大疾病

“严重慢性缩窄性心包炎”的给付标准。手术必须在心脏科医生认为是医疗必须

的情况下进行。

12.

肺切除：

指因疾病或意外伤害导致肺部严重损害，已经实施了单侧全肺切除手术。

下列情况不在保障范围内：

（1）肺叶切除、肺段切除手术；

（2）因恶性肿瘤进行的肺切除手术；

（3）作为器官捐献者而实施的肺切除手术。

13.

肾脏切除：

指因疾病或意外伤害导致肾脏严重损害，已经实施了单侧全肾切除手术。

下列情况不在保障范围内：

（1）部分肾切除手术；

（2）因恶性肿瘤进行的肾切除手术；

（3）作为器官捐献者而实施的肾切除手术。

14.

肝叶切除：

指因疾病或意外伤害导致肝脏严重损害，已经实施了肝左叶切除手术或肝右叶的

整叶切除手术。

下列情况不在保障范围内：

（1）肝区切除、肝段切除手术；

（2）因酒精或者滥用药物引致的疾病而实施的肝叶切除手术；

（3）因恶性肿瘤进行的肝叶切除手术；

（4）作为器官捐献者而实施的肝叶切除手术。

15.

中度慢性呼

吸衰竭：

指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆的呼吸功能衰竭，但未达到本合同所指重

大疾病“严重慢性呼吸衰竭”或“严重继发性肺动脉高压”的给付标准，且诊断

必须满足以下全部条件：

（1）第一秒末用力呼吸量（FEV

）小于 1 升；

（2）残气容积占肺总量（TLC）的 50%以上；

（3）PaO

<60mmHg，但≥50mmHg。

16.

中度溃疡性

结肠炎：

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表

现为严重的血便和系统性症状体征，但未达到本合同所指重大疾病“严重溃疡性

结肠炎”的给付标准，且必须满足以下全部条件：

（1）必须经由内窥镜检查证实该疾病侵犯全部结肠及直肠，活体切片检查证实为

溃疡性结肠炎；

（2）须经肠胃专科医生以系统性免疫抑制剂或免疫调节剂持续治疗至少 180 天。

其他种类的炎性结肠炎，只发生在直肠的溃疡性结肠炎均不在保障范围内。

17.

中度肠道并

发症：

指因肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症，但未达到本合同所指重大疾病“严重

克罗恩病”或“严重肠道疾病并发症”的给付标准。须满足以下全部条件：

（1）至少切除了二分之一小肠；

（2）完全肠外营养支持二个月以上。

18.

中度类风湿

性关节炎：

指广泛分布的慢性进行性多关节病变，表现为关节严重变形，侵犯至少两个主要

关节或关节组（如：双手（多手指）关节、双足（多足趾）关节、双腕关节、双

膝关节和双髋关节），但未达到本合同所指重大疾病“严重类风湿性关节炎”的

给付标准。类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分级

Ⅲ级以上的功能障碍（关节活动严重限制，不能完成大部分的日常工作和活动）。

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19.

腔静脉过滤

器植入术：

指为治疗反复肺栓塞发作，抗凝血疗法无效，已经实施了腔静脉过滤器植入术。

手术必须在专科医生认为是医学必须的情况下进行。

20.

早期象皮

病：

指因丝虫感染导致淋巴管阻塞而造成身体组织出现严重淋巴水肿，未达到本合同

所指重大疾病“象皮病”的给付标准，但达到国际淋巴学会分级为 2 级淋巴液肿，

其临床表现为肿胀为凹陷性，肢体抬高休息时肿胀不消失，有中度纤维化。此病

症须经专科医生根据临床表现和微丝蚴的化验结果确诊。

由性接触传染的疾病、创伤、手术后疤痕、充血性心力衰竭或先天性淋巴系统异

常引起的淋巴水肿，以及急性淋巴管炎或其他原因引起的淋巴水肿不在保障范围

内。

9.2

重大疾病定

义

本合同所保障的重大疾病共 120 种，其中标记“*”号的 28 种重大疾病为中国保

险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年修订版）》中列明

的疾病，其余为本公司增加的疾病。重大疾病应当由我们认可的医院的专科医生

确诊。

重大疾病的定义如下：

第 1 组：

恶性肿瘤类疾病

恶性肿瘤—

—重度*：

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血

管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓

病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health

Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的

恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编

码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：

（1）ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原

位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，

上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

（2）TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；

（3）TNM 分期为 T

期或更轻分期的前列腺癌；

（4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

（5）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（6）相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

（7）未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50 HPF 和

ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

原发性骨髓

纤维化：

指原因不明的骨髓中成纤维细胞增殖，伴有髓外造血，表现为进行性贫血、脾肿

大等症状。须根据骨髓的活组织检查和周围血象检查由血液科专科医生明确诊断，

并至少符合下列条件中的三项，且符合条件的状态持续 180 天及以上，并已经实

际实施了针对此症的治疗：

（1）血红蛋白<100g/L；

（2）白细胞计数>25×10

/L；

（3）外周血原始细胞≥1%；

（4）血小板计数<100×10

/L。

继发性骨髓纤维化不在保障范围内。

侵蚀性葡萄

胎（或称恶

指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄

胎，并已经接受了化疗或手术治疗。

条款正文第 26 页 /共 45 页

性葡萄胎）：

严重骨髓异

常增生综合

征：

指符合世界卫生组织（WHO）2008 年分型方案中的难治性贫血细胞减少伴原始细

胞增多-1（RAEB-1）、难治性贫血细胞减少伴原始细胞增多-2（RAEB-2）、 MDS-

未分类（MDS-U）、 MDS 伴单纯 5q-，且须满足下列全部条件：

（1）由我们认可的医院中设有专门血液病专科的公立三级甲等医院，血液病专科

的主治级别以上的医师确诊；

（2）骨髓穿刺或骨髓活检结果支持诊断；

（3）被保险人已持续接受一个月以上的化疗或已接受骨髓移植治疗。

第 2 组：

心血管类疾病

较重急性心

肌梗死*：

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急

性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到

肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少

一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：

缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性 Q 波、影像学证

据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在

冠状动脉血栓。

较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满

足下列至少一项条件：

（1）心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常

参考值上限的 15 倍（含）以上；

（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值

上限的 2 倍（含）以上；

（3）出现左心室收缩功能下降，在确诊 6 周以后，检测左室射血分数（LVEF）低

于 50%（不含）；

（4）影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的

二尖瓣反流；

（5）影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；

（6）出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。

其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。

冠状动脉搭

桥术（或称

冠状动脉旁

路移植术）

*：

指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手

术。

所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。

心脏瓣膜手

术*：

指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。

严重特发性

肺动脉高压

*：

指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成

永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会（New York Heart

Association，NYHA）心功能状态分级 IV 级，且静息状态下肺动脉平均压在

36mmHg（含）以上。

主动脉手术

*：

指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含

腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。

主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升

主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。

所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。

条款正文第 27 页 /共 45 页

10.

严重的原发

性心肌病：

指不明原因引起的一类心肌病变，包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌

病及原发性限制型心肌病三种，病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显

的心功能衰竭，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，且有相关住院医

疗记录显示Ⅳ级心功能状态持续至少180天。

继发于全身性疾病或其他器官系统疾病造成的心肌病变不在保障范围内。

11.

肺源性心脏

病：

指由于各种胸肺及支气管病变而继发的肺动脉高压，最后导致以右室肥大为特征

的心脏病。须经呼吸专科医生确诊，且必须同时满足如下诊断标准：

（1）左心房压力增高（不低于 20 个单位）；

（2）肺血管阻力高于正常值 3 个单位；

（3）肺动脉血压不低于 40mmHg；

（4）肺动脉楔压不低于 6mmHg；

（5）右心室心脏舒张期末压力不低于 8mmHg；

（6）右心室过度肥大、扩张，出现右心衰竭和呼吸困难。

12.

严重心肌

炎：

指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，导致心脏功能障碍，达到美国纽

约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，且有相关住院医疗记录显示Ⅳ级心功能状态

持续至少 180 天。

13.

严重冠心

病：

指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄性病变，须满足下列至少一

项条件：

（1）左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞 75%以上，另一支血管

管腔堵塞 60%以上；

（2）左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞 75%以上，其他

两支血管管腔堵塞 60%以上。

左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为

本保障的衡量指标。

14.

严重感染性

心内膜炎：

指因细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感

染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，须经心脏专科医生确诊，并符合以下全部

条件：

（1）血液培养测试结果为阳性，并至少符合以下条件之一：

a.微生物：在赘生物，栓塞的赘生物或心脏内脓肿培养或组织检查证实有微生

物；

b.病理性病灶：组织检查证实赘生物或心脏内脓肿有活动性心内膜炎；

c.分别两次血液培养证实有典型的微生物且与心内膜炎符合；

d.持续血液培养证实有微生物阳性反应，且与心内膜炎符合。

（2）心内膜炎引起中度心瓣膜关闭不全（指返流指数 20%或以上）或中度心瓣膜

狭窄（指心瓣膜开口范围小于或等于正常的 30%）；

（3）心内膜炎及心瓣膜损毁程度需经由心脏专科医生确诊。

15.

嗜铬细胞

瘤：

是指肾上腺或嗜铬外组织出现神经内分泌肿瘤，并分泌过多的儿茶酚胺类，需要

并实际进行了手术切除肿瘤。嗜铬细胞瘤须由内分泌专科医生确诊。

16.

严重继发性

肺动脉高

压：

指继发性肺动脉压力持续增高，导致右心室肥厚，已经造成永久不可逆性的体力

活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级。诊断须由心脏科

专家确诊，并且心导管检查报告显示静息状态下肺动脉平均压超过 36mmHg（含）。

所有先天性心脏疾病直接或间接引起的肺动脉高压不在保障范围内。

17.

严重慢性缩

窄性心包

指由于慢性心包炎症导致心包脏层和壁层广泛瘢痕粘连、增厚和钙化，心包腔闭

塞，形成一个纤维瘢痕外壳，使心脏和大血管根部受压，阻碍心脏的舒张。被保

条款正文第 28 页 /共 45 页

炎：

险人被明确诊断为慢性缩窄性心包炎且必须满足以下全部条件：

（1）心功能衰竭达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，并持续 180 天以

上；

（2）实际接受了特定手术路径（胸骨正中切口、双侧前胸切口、左前胸肋间切口

中的任何一种）的心包剥脱或心包切除手术。

经胸腔镜、胸壁打孔进行的手术、心包粘连松解手术不在保障范围内。

18.

严重川崎

病：

是一种血管炎综合征，临床表现为急性发热，皮肤粘膜病损和淋巴结肿大。本病

须经专科医生明确诊断，同时须由血管造影或超声心动图检查证实，满足下列至

少一项条件：

（1）伴有冠状动脉瘤，且冠状动脉瘤于最初急性发病后持续至少 180 天；

（2）伴有冠状动脉瘤，且实际接受了对冠状动脉瘤进行的手术治疗。

19.

艾森门格综

合征：

指因心脏病导致的严重肺动脉高压及右向左分流。诊断必须由心脏专科医生经超

声心动图和心导管检查证实并需符合以下全部标准：

（1）平均肺动脉压高于 40mmHg；

（2）肺血管阻力高于 3mm/L/min（Wood 单位）；

（3）正常肺微血管楔压低于 15mmHg。

20.

Brugada 综

合征：

指被保险人须经心脏专科医生明确诊断为 Brugada 综合征，并须满足下列全部条

件：

（1）有晕厥或心脏骤停病史，并提供完整的诊疗记录；

（2）心电图有典型的Ⅰ型 Brugada 波；

（3）已经安装了永久性心脏除颤器。

21.

室壁瘤切除

手术：

指被保险人被明确诊断为左心室室壁瘤，并且实际接受了开胸开心进行的室壁瘤

切除手术治疗。

经导管心室内成型手术治疗不在保障范围内。

22.

严重心脏衰

竭 CRT 心

脏再同步治

疗：

指因缺血性心脏病或扩张型心肌病导致慢性严重心脏衰竭，被保险人实际接受了

CRT 治疗，以矫正心室收缩不协调和改善心脏功能。接受治疗之前必须满足下列

全部条件：

（1）心功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会心功能分级Ⅲ级及以上；

（2）左室射血分数低于 35%；

（3）左室舒张末期内径≥55mm；

（4）QRS 时间≥130msec；

（5）药物治疗效果不佳，仍有症状。

23.

心脏粘液瘤

手术：

指为了治疗心脏粘液瘤，实际实施了开胸开心心脏粘液瘤切除手术。

经导管介入手术治疗不在保障范围内。

24.

风湿热导致

的心脏瓣膜

疾病：

指风湿热反复发作并发心脏瓣膜损害，导致慢性心脏瓣膜病，引起心脏瓣膜狭窄、

关闭不全。须满足下列全部条件：

（1）根据已修订的 Jones 标准诊断证实罹患急性风湿热；

（2）因风湿热引起中度心瓣膜关闭不全（指返流指数 20%或以上）或中度心瓣膜

狭窄（指心瓣膜开口范围小于或等于正常的 30%）。

经导管进行的瓣膜置换手术或瓣膜成型手术不在保障范围内。

25.

严重大动脉

炎：

指被保险人由心脏或血管外科专科医生确诊患有大动脉炎，必须满足以下全部条

件：

（1）红细胞沉降率及 C 反应蛋白高于正常值；

（2）超声检查、非创伤性血管成像检查（CTA 或 MRA）或血管造影检查证实主

条款正文第 29 页 /共 45 页

动脉及其主要分支存在狭窄；

（3）实际实施了针对狭窄动脉的手术治疗。

26.

头臂动脉型

多发性大动

脉炎旁路移

植手术：

指被保险人被明确诊断为头臂动脉型多发性大动脉炎，并且实际接受了经胸部切

开进行的无名动脉（头臂干）、颈总动脉、锁骨下动脉旁路移植手术。多发性大动

脉炎（高安氏动脉炎）是一种发生在主动脉和其主要分支的慢性炎症性动脉疾病，

表现为受累动脉狭窄或闭塞。头臂动脉型多发性大动脉炎是指多发性大动脉炎头

臂动脉型（I 型），又称为无脉症。

非开胸的血管旁路移植手术、因其他病因而进行的旁路移植手术，对其他动脉进

行的旁路移植手术，经皮经导管进行的血管内手术不在保障范围内。

第 3 组：

脑部及神经类疾病

27.

严重脑中风

后遗症*：

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、

核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神

经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；

（2）语言能力完全丧失

，或严重咀嚼吞咽功能障碍

；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三

项以上。

28.

严重非恶性

颅内肿瘤*：

指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良

性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）范畴，并已经引起颅内压升高或神经系统功能损

害，出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须由头

颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影

像学检查证实，且须满足下列至少一项条件：

（1）已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术；

（2）已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗，如γ刀、质子重离子治疗等。

下列疾病不在保障范围内：

（1）脑垂体瘤；

（2）脑囊肿；

（3）颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩

张症等）。

29.

严重脑炎后

遗症或严重

脑膜炎后遗

症*：

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能

障碍，指经相关专科医生确诊疾病 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

（3）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia

Rating）评估结果为 3 分；

（4）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三

项以上。

30.

深度昏迷*：

指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度

按照格拉斯哥昏迷分级（GCS，Glasgow Coma Scale）结果为 5 分或 5 分以下，且

已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统 96 小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

语言能力完全丧失：指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，

或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。

严重咀嚼吞咽功能障碍：指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不

能摄取或吞咽的状态。

条款正文第 30 页 /共 45 页

31.

瘫痪*：

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体

随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后，每

肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在 2 级（含）以下。

32.

严重阿尔茨

海默病*：

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认

知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监

护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）

等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

（1）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia

Rating）评估结果为 3 分；

（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三

项以上。

阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。

33.

严重脑损伤

*：

指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障

碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）

等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤 180 天后，仍遗留下

列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三

项以上。

34.

严重原发性

帕金森病*：

是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直

等，经相关专科医生确诊，且须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项

基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。

35.

严重运动神

经元病*：

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进

行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症，经相关专科医生确

诊，且须满足下列至少一项条件：

（1）严重咀嚼吞咽功能障碍；

（2）呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经持续使用呼吸机 7 天（含）以上；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三

项以上。

36.

语言能力丧

失——3 周

岁始赔*：

指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失，经过积极治疗至少 12 个月（声带完

全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上，并且提供理赔当时的语言能力丧失

诊断及检查证据。

37.

严重肌营养

不良症：

指一组原发于肌肉的遗传性疾病，临床表现为与神经系统无关的肌肉无力和肌肉

萎缩。须满足下列全部条件：

（1）肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变；

（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三

项以上，且持续至少 180 天。

我们承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病，先天性畸形、变形

或染色体异常”的限制。

38.

多发性硬化

症：

指被保险人因脑及脊髓内的脱髓鞘病变而出现神经系统多灶性（多发性）多时相

（至少 6 个月以内有两次及以上的发作）的病变，须由计算机断层扫描（CT）、

条款正文第 31 页 /共 45 页

核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且已经

造成自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三

项以上，持续至少 180 天。

39.

重症肌无

力：

指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身

横纹肌于活动时易于疲劳无力，颅神经眼外肌最易累及，也可涉及呼吸肌、下肢

近端肌群以至全身肌肉，须经神经科医生确诊。其诊断必须同时具有下列情况：

（1）经药物、胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，丧失正常工作能力；

（2）出现眼睑下垂，或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳，或由于肌无力累

及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象；

（3）症状缓解、复发及恶化交替出现，临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗

的病史。

40.

植物人状

态：

指脑皮质广泛性坏死而导致对自身及周边的认知能力完全丧失，但脑干功能依然

存在。必须由神经专科医生明确诊断，并有头颅断层扫描（CT），核磁共振检查

（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。上述情况必须有至少

一个月的病历记录加以证实。

由于酗酒或药物滥用所致的植物人状态不在保障范围内。

41.

严重脊髓灰

质炎后遗

症：

指因脊髓灰质炎病毒感染导致神经系统永久性的功能障碍，在疾病确诊 180 日后，

仍存在一肢（含）以上肢体肌力为 2 级（含）以下。脊髓灰质炎病毒感染须检查

证实。

42.

非阿尔茨海

默病所致严

重痴呆：

指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性的严

重痴呆，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退。被保险人

自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以

上，日常生活必须持续受到他人监护。导致痴呆的疾病必须明确诊断，并且由完

整的临床、实验室和影像学检查结果证实。

神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

43.

进行性核上

性麻痹：

是一种隐袭起病、逐渐加重的神经系统变性疾病。本疾病必须由神经科专科医生

确诊，并须满足下列全部条件：

（1）步态共济失调；

（2）对称性眼球垂直运动障碍；

（3）假性球麻痹，表现为构音障碍和吞咽困难。

44.

颅脑手术：

指被保险人确已实施全麻下的开颅手术（不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手

术）。

因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围之内。

理赔时必须提供由神经外科医生出具的诊断书及手术报告。

45.

重症手足口

病：

指由肠道病毒引起的急性传染病，主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、

疱疹。须经专科医生确诊为患有手足口病，并伴有下列三项中的任意一项并发症：

（1）有脑膜炎或脑炎并发症，且导致意识障碍或瘫痪的临床表现及实验室检查证

据；

（2）有肺炎或肺水肿并发症，且导致呼吸衰竭的临床表现及实验室检查证据；

（3）有心肌炎并发症，且导致心脏扩大或心力衰竭的临床表现及实验室检查证据。

46.

严重瑞氏综

合征（Reye

综合征，也

称赖氏综合

是一种线粒体功能障碍性疾病。导致脂肪代谢障碍，引起短链脂肪酸、血氨升高，

造成脑水肿。主要临床表现为急性发热、反复呕吐、惊厥及意识障碍等。肝脏活

检是确诊的重要手段。瑞氏综合征需由我们认可的医院中公立三级甲等医院的儿

科专科医生确诊，并符合下列全部条件：

条款正文第 32 页 /共 45 页

征、雷氏综

合征）：

（1）有脑水肿和颅内压升高的脑脊液检查和影像学检查证据；

（2）血氨超过正常值的 3 倍；

（3）临床出现昏迷，病程至少达到疾病分期第 3 期。

47.

进行性多灶

性白质脑

病：

是一种亚急性脱髓鞘性脑病，常常发现于免疫缺陷的病人。必须由神经科专科医

生根据脑组织活检确诊。

48.

脊髓小脑变

性症：

是一组以小脑萎缩和共济失调为主要临床特点的疾病。必须满足以下全部条件：

（1）脊髓小脑变性症必须明确诊断，并有以下证据支持：

①影像学检查证实存在小脑萎缩；

②临床表现存在共济失调、语言障碍和肌张力异常。

（2）被保险人运动功能严重障碍，自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基

本日常生活活动中的三项或三项以上，且持续至少 180 天。

49.

严重癫痫：

本病的诊断须由神经科或儿科专科医生根据典型临床症状和脑电图及 MRI、PET、

CT 等影像学检查做出。理赔时必须提供 6 个月以上的相关病历记录证明被保险人

存在经抗癫痫药物治疗无效而反复发作的强直阵挛性发作或癫痫大发作，且已经

进行神经外科手术以治疗反复性癫痫发作。

发热性惊厥以及没有全身性发作的失神发作（癫痫小发作）不在保障范围内。

50.

疾病或外伤

所致智力障

碍：

指因严重头部创伤或疾病造成被保险人智力低常（智力低于常态）。根据智商（IQ），

智力低常分为轻度（IQ50-70）、中度（IQ35-50）、重度（IQ20-35）和极重度（IQ<20）。

智商的检测必须由我们认可的专职心理测验工作者进行，心理测验工作者必须持

有由心理测量专业委员会资格认定书。根据被保险人年龄采用对应的智力量表如

韦克斯勒智力量表（儿童智力量表或成人智力量表）。必须满足下列全部条件：

（1）造成被保险人智力低常（智力低于常态）的严重头部创伤或疾病发生在被保

险人 6 周岁以后（以入院日期为准）；

（2）专科医生确诊被保险人由于严重头部创伤或疾病造成智力低常；

（3）专职合格心理检测工作者适时做的心理检测证实被保险人智力低常达到中

度、重度或极重度；

（4）被保险人的智力低常自确认日起持续 180 天以上。

51.

神经白塞

病：

白塞病是一种慢性全身性血管炎症性疾病，主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器

溃疡、眼炎及皮肤损害，并可累及大血管、神经系统、消化道、肺、肾等。累及

神经系统损害的白塞病称为神经白塞病。神经白塞病必须经专科医生明确诊断，

并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。永久不可逆的神经系统损害指被

保险人持续 180 天无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

52.

肾上腺脑白

质营养不

良：

指一种过氧化物酶体病，主要累及肾上腺和脑白质，主要表现为进行性的精神运

动障碍，视力及听力下降和（或）肾上腺皮质功能低下等。须经神经内科专科医

生诊断，且已经造成自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活

动中的三项或三项以上，持续至少 180 天。

53.

严重强直性

脊柱炎：

是一种慢性全身性炎性疾病，主要侵犯脊柱导致脊柱畸形。强直性脊柱炎必须明

确诊断，并须满足下列全部条件：

（1）严重脊柱畸形：椎体钙化形成骨桥，脊柱出现“竹节样改变”；骶髂关节硬

化、融合、强直；

（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三

项以上，且持续至少 180 天。

54.

严重的脊髓

脊髓空洞症为慢性进行性的脊髓变性性疾病，其特征为脊髓内空洞形成。表现为

条款正文第 33 页 /共 45 页

空洞症：

感觉异常、肌萎缩及神经营养障碍。脊髓空洞症累及延髓称为延髓空洞症，表现

为延髓麻痹。脊髓空洞症必须明确诊断并且造成永久不可逆的神经系统功能损害，

存在持续至少 180 天以上的神经系统功能缺失并满足下列任一条件：

（1）延髓麻痹呈现显著舌肌萎缩、构音困难和吞咽困难；

（2）双手萎缩呈“爪形手”，肌力 2 级或以下。

55.

结核性脊髓

炎：

指因结核杆菌引起的脊髓炎，导致神经系统永久性的功能障碍，即该疾病首次确

诊 180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；

（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三

项以上，且持续至少 180 天。

56.

严重亚历山

大病：

亚历山大病（Alexander’s Disease）是一种遗传性中枢神经系统退行性病变，特点

为脑白质营养不良性。临床表现为惊厥发作、智力下降、球麻痹、共济失调、痉

性瘫痪。亚历山大病必须被明确诊断，并且造成神经系统永久性的功能障碍。被

保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或

三项以上，日常生活必须持续接受他人护理。

未明确诊断的疑似病例不在保障范围内。

57.

脑型疟疾：

指恶性疟原虫严重感染导致的脑病或脑型疟疾，以昏迷为主要特征。脑型疟疾的

诊断须由专科医生明确诊断，且外周血涂片存在恶性疟原虫。

58.

闭锁综合

征：

指严重脑功能障碍，但剩余脑干功能完整。障碍的特征是缺失基本认知功能，缺

失任何刺激的反应，不能与他人互动。诊断必须由神经科医生确诊，且有持续至

少一个月的病史记录。

59.

异染性脑白

质营养不

良：

指一种严重的神经退化性代谢病，主要表现为行走困难、智力低下、废用性肌萎

缩、四肢痉挛性瘫痪、视神经萎缩、失语等。本病须经专科医生明确诊断，且已

经造成自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或

三项以上，持续至少 180 天。

60.

皮质基底节

变性：

指一种慢性进展性神经变性疾病，以不对称发作的无动性强直综合征、失用、肌

张力障碍及姿势异常为其临床特征。须经临床医生明确诊断，且已经造成自主生

活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，日

常生活必须持续受到他人监护。

61.

克雅氏病：

指神经系统疾病及致命的成胶质状脑病，并有以下症状：

（1）不能控制的肌肉痉挛及震颤；

（2）逐渐痴呆；

（3）小脑功能不良，共济失调；

（4）手足徐动症。

诊断必须经神经专科医生基于以下检查报告作出：脑电图、脑脊液报告、电脑断

层扫描（CT）及核磁共振（MRI）。

62.

库鲁病：

指一种亚急性传染性朊蛋白病。临床表现为共济失调、震颤、不自主运动，在病

程晚期出现进行性加重的痴呆，神经异常。该病必须由权威医疗机构根据致病蛋

白的发现而明确诊断。

63.

严重脑桥中

央髓鞘溶解

症：

脑桥中央髓鞘溶解症（CPM）是一种代谢性脱髓鞘疾病。CPM 由 Adams 首次提出，

病理学上表现为髓鞘脱失不伴炎症反应。临床常见症状为突发四肢弛缓性瘫，咀

嚼、吞咽及言语障碍，眼震及眼球凝视障碍等。须经专科医生明确诊断，且已经

造成自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三

项以上，且持续至少 180 天。

条款正文第 34 页 /共 45 页

因酗酒导致的脑桥中央髓鞘溶解症不在保障范围内。

64.

严重巨细胞

动脉炎：

巨细胞动脉炎又称颅动脉炎、颞动脉炎、肉芽肿性动脉炎，须行颞浅动脉或枕动

脉活组织检查确诊，且须专科医生出具明确诊断，并且已造成永久不可逆的单目

失明。单目失明是指单眼视力永久不可逆性丧失，患眼须满足下列至少一项条件：

（1）眼球缺失或摘除；

（2）矫正视力低于 0.02（采用国际标准视力表，如使用其他视力表应进行换算）；

（3）视野半径小于 5 度。

除眼球缺失或摘除情形外，被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上，并且提

供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。

第 4 组：

器官类疾病

65.

重大器官移

植术或造血

干细胞移植

术*：

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏

或小肠的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干

细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。

66.

严重慢性肾

衰竭*：

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，

分期达到慢性肾脏病 5 期，且经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗。

规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。

67.

急性重症肝

炎或亚急性

重症肝炎*：

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学

或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；

（2）肝性脑病；

（3）B 超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

（4）肝功能指标进行性恶化。

68.

严重慢性肝

衰竭*：

指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭，且须满足下列全部条件：

（1）持续性黄疸；

（2）腹水；

（3）肝性脑病；

（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。

69.

重型再生障

碍性贫血*：

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少，

且须满足下列全部条件：

（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度<正常的 25%；

如≥正常的 25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%；

（2）外周血象须具备以下三项条件中的两项：

①中性粒细胞绝对值<0.5×10

/L；

②网织红细胞计数<20×10

/L；

③血小板绝对值<20×10

/L。

70.

严重慢性呼

吸衰竭*：

指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭，经过积极治疗 180 天后满

足以下所有条件：

（1）静息时出现呼吸困难；

（2）肺功能第一秒用力呼气容积（FEV

）占预计值的百分比＜30%；

（3）在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO

）＜50mmHg。

71.

严重克罗恩

病*：

指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn 病）病理组织学变化，

须根据组织病理学特点诊断，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。

条款正文第 35 页 /共 45 页

72.

严重溃疡性

结肠炎*：

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表

现为严重的血便和系统性症状体征，须根据组织病理学特点诊断，且已经实施了

结肠切除或回肠造瘘术。

73.

严重系统性

红斑狼疮性

肾病：

系统性红斑狼疮是由多种因素引起，累及多系统的自身免疫性疾病。其特点是生

成自身抗体对抗多种自身抗原。多见于育龄妇女。

本合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏（经肾脏活检确认的，符合WHO诊

断标准定义Ⅲ型至V型狼疮性肾炎）的系统性红斑狼疮。其他类型的红斑性狼疮，

如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在保障范围内。

本病必须由免疫和风湿科专家医师确诊。

世界卫生组织（WHO）狼疮性肾炎分型：

Ⅰ型（微小病变型）镜下阴性，尿液正常；

Ⅱ型（系膜病变型）中度蛋白尿，偶有尿沉渣改变；

Ⅲ型（局灶及节段增生型）蛋白尿，尿沉渣改变；

Ⅳ型（弥漫增生型）急性肾炎伴有尿沉渣改变及/或肾病综合征；

Ⅴ型（膜型）肾病综合征或重度蛋白尿。

74.

严重肾髓质

囊性病：

肾髓质囊性病的诊断须同时符合下列要求：

（1）肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变；

（2）肾功能衰竭；

（3）诊断须由肾组织活检确定。

我们承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病，先天性畸形、变形

或染色体异常”的限制。

75.

严重弥漫性

系统性硬皮

病：

指一种全身性的胶原血管性疾病，可以导致皮肤、血管及内脏器官进行性弥漫性

纤维化。诊断必须经活检及血清学检查证实，疾病必须是全身性，且须满足下列

至少一项条件：

（1）肺脏：肺部病变进而发展为肺间质纤维化和肺动脉高压；

（2）心脏：心功能受损达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级；

（3）肾脏：肾脏受损导致双肾功能慢性不可逆衰竭，达到尿毒症期。

以下情况不在保障范围内：

（1）局限性硬皮病（带状硬皮病或斑状损害）；

（2）嗜酸性筋膜炎；

（3）CREST 综合征。

76.

严重肝豆状

核变性

（Wilson

病）：

肝豆状核变性是一种可能危及生命的铜代谢疾病，以铜沉积造成的渐进性肝功能

损害及/或神经功能恶化为特征。必须由专科医生通过肝脏活组织检查结果确定诊

断并配合螯合剂治疗持续至少 6 个月。

我们承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病，先天性畸形、变形

或染色体异常”的限制。

77.

严重自身免

疫性肝炎：

是一种原因不明的慢性肝脏的坏死性炎性疾病，机体免疫机制被破坏，产生针对

肝脏自身抗原的抗体导致自身免疫反应，从而破坏肝细胞造成肝脏炎症坏死，进

而发展为肝硬化。必须满足所有以下条件：

（1）高 γ 球蛋白血症；

（2）血液中存在高水平的自身免疫抗体，如 ANA（抗核抗体）、SMA（抗平滑

肌抗体）、抗 LKM1 抗体或抗-SLA/LP 抗体；

（3）肝脏活检证实免疫性肝炎；

（4）临床已经出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等肝硬化表现。

78.

急性坏死性

指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗，以进行坏

条款正文第 36 页 /共 45 页

胰腺炎开腹

手术：

死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。

因饮酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范围

内。

79.

艾迪森氏病

(慢性肾上

腺皮质功能

衰竭)：

指因为自身免疫功能紊乱，使肾上腺组织逐渐受损，而需要长期接受糖皮质激素

及肾上腺皮质激素替代疗法。该病必须经内分泌专科医生确诊，并有以下报告作

为证据：

（1）促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验；

（2）胰岛素血糖减少测试；

（3）血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）水平测定；

（4）血浆肾素活性（PRA）测定。

非由自身免疫功能紊乱引起的慢性肾上腺皮质功能衰竭不在保障范围内。

80.

原发性硬化

性胆管炎：

指一种胆汁淤积综合征，其特征是肝内、肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄，并

最终导致完全阻塞而发展为肝硬化。本病须经内镜逆行胰胆管造影等影像学检查

证实，并须满足下列全部条件：

（1）总胆红素和直接胆红素同时升高，血清 ALP>200U/L；

（2）持续性黄疸病史；

（3）出现胆汁性肝硬化或门脉高压。

因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围内。

81.

严重慢性复

发性胰腺

炎：

指慢性反复发作的胰腺炎症导致胰腺的广泛纤维化、坏死、弥漫性钙化及假性囊

肿形成，造成胰腺功能障碍出现严重糖尿病和营养不良。必须满足以下全部条件：

（1）CT 显示胰腺广泛钙化或逆行胰胆管造影（ERCP）显示胰管扭曲、扩张和狭

窄；

（2）接受胰岛素替代治疗和酶替代治疗 180 天以上。

酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在保障范围内。

82.

胰岛素依赖

型糖尿病（I

型糖尿病）：

经内分泌专科医生明确诊断为 I 型糖尿病，且须同时满足下列条件：

（1）必须持续性地依赖外源性胰岛素维持生命至少 180 天以上；

（2）血胰岛素测定、血 C 肽测定或尿 C 肽测定结果异常；

（3）出现下述两种并发症一种或一种以上：

①并发增殖性视网膜病变；

②并发心脏病变，并须植入心脏起搏器进行治疗。

83.

严重哮喘：

指一种反复发作的严重支气管阻塞性疾病，经专科医生确诊。

被保险人申请理赔时年龄在年满二十五周岁之前者，必须同时符合下列标准：

（1）过去两年中曾因哮喘持续状态住院治疗，并提供完整住院记录；

（2）因慢性过度换气导致胸廓畸形，桶状胸，X 线显示肺野透明度增强，心胸比

例<0.35；

（3）在家中需要医生处方的氧气治疗法；

（4）持续日常服用口服类固醇激素治疗持续至少六个月。

被保险人申请理赔时年龄在年满二十五周岁之后者，必须同时符合下列标准：

（1）过去两年中曾因哮喘持续状态住院治疗，并提供完整住院记录；

（2）在家中需要医生处方的氧气治疗法；

（3）肺功能第一秒用力呼气容积（FEV

）占预计值的百分比＜30%；

（4）在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO

）＜50mmHg。

84.

胰腺移植：

指因胰腺功能衰竭，已经实施了在全身麻醉下进行的胰腺的异体器官移植手术（供

体必须是人体器官）。

单纯胰岛移植、部分胰腺组织或细胞的移植不在保障范围内。

条款正文第 37 页 /共 45 页

85.

肺泡蛋白质

沉积症：

指因获得性或继发性原因导致双肺肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白

的疾病。理赔时须满足下列全部条件：

（1）支气管镜活检或开胸肺活检病理检查证实肺泡内充满有过碘酸雪夫（PAS）

染色阳性的蛋白样物质；

（2）被保险人因中重度呼吸困难或低氧血症而实际已行全身麻醉下的全肺灌洗治

疗。

86.

肺淋巴管肌

瘤病：

是一种弥漫性肺部疾病，主要病理改变为肺间质、支气管、血管和淋巴管内出现

未成熟的平滑肌异常增生，同时需满足下列全部条件：

（1）经组织病理学诊断；

（2）CT 显示双肺弥漫性囊性改变；

（3）血气提示低氧血症。

87.

严重肠道疾

病并发症：

指严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症，本疾病须满足以下全部条件：

（1）至少切除了三分之二小肠；

（2）完全肠外营养支持三个月以上。

88.

弥漫性血管

内凝血：

指血液凝固系统和纤溶系统的过度活动导致微血管血栓形成、血小板及凝血因子

耗竭和严重出血，需要输注血浆和浓缩血小板进行治疗。

89.

席汉氏综合

征：

指因产后大出血并发休克、全身循环衰竭、弥漫性血管内凝血导致脑垂体缺血坏

死和垂体分泌激素不足，造成性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能减退。必须满足下

列全部条件：

（1）产后大出血休克病史；

（2）严重腺垂体功能破坏；

（3）影像学检查显示脑垂体严重萎缩或消失；

（4）实验室检查显示：①垂体前叶激素全面低下（包括生长激素、促甲状腺素、

促肾上腺皮质激素、卵泡刺激素和黄体生成素）；和②性激素、甲状腺素、

肾上腺皮质激素全面低下；

（5）需要终身激素替代治疗以维持身体功能，持续服用各种替代激素超过一年。

90.

范可尼综合

征：

指近端肾小管的功能异常引起的一组症候群。须满足下列至少两个条件：

（1）尿液检查出现肾性糖尿、全氨基酸糖尿或磷酸盐尿；

（2）血液检查出现低磷血症、低尿酸血症或近端肾小管酸中毒；

（3）出现骨质疏松、骨骼畸形或尿路结石；

（4）通过骨髓片、白细胞、直肠黏膜中的结晶分析或裂隙灯检查角膜有胱氨酸结

晶。

91.

败血症导致

的多器官功

能障碍综合

征：

多器官功能障碍指由专科医生确诊为败血症，并由血液或骨骼检查证实致病菌，

伴发一个或多个器官系统生理功能障碍，并因该疾病入住重症监护病房至少 96 小

时，同时至少满足以下一条标准：

（1）呼吸衰竭，需要进行气管插管机械通气；

（2）凝血血小板计数<50×10

/微升；

（3）肝功能不全，胆红素>6mg/dl 或>102μmol/L；

（4）已经应用强心剂；

（5）昏迷格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤9；

（6）肾功能衰竭，血清肌酐>300μmol/L 或>3.5mg/dl 或尿量<500ml/d。

非败血症引起的多器官功能障碍综合征不在保障范围内。

92.

急性呼吸窘

迫综合征

（ARDS）：

指一种表现为无心脏衰竭的肺水肿，为创伤、脓毒血症等临床多种疾病的并发症。

急性呼吸窘迫综合征必须由呼吸科或者重症监护室专科医生明确诊断，并有所有

以下临床证据支持：

条款正文第 38 页 /共 45 页

（1）急性发作（原发疾病起病后 6 至 72 小时内发病）；

（2）急性发作的临床症状体征，包括呼吸急促、呼吸困难、心动过速、大汗、面

色苍白及辅助呼吸肌活动加强（点头呼吸、提肩呼吸）；

（3）双肺浸润影；

（4）PaO

/FiO

（动脉氧分压/吸入氧浓度）低于 200mmHg；

（5）肺动脉嵌入压低于 18mmHg；

（6）临床无左房高压表现。

93.

严重溶血性

尿毒综合

征：

指一种由于感染导致的急性综合征，引起红细胞溶血，肾功能衰竭尿毒症期。溶

血性尿毒综合征必须由血液和肾脏专科医师诊断，并且满足下列全部条件：

（1）实验室检查确认有溶血性贫血、血尿、尿毒症、血小板减少性紫癜；

（2）因肾脏功能衰竭实施了肾脏透析治疗。

任何非因感染导致的溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、与红细胞膜缺陷有

关的溶血性贫血、红细胞酶病、血红蛋白病等，不在保障范围内。

94.

严重甲型及

乙型血友

病：

被保险人必须是患上严重甲型血友病（缺乏Ⅷ凝血因子）或严重乙型血友病（缺

乏 IX 凝血因子），且凝血因子Ⅷ或凝血因子 IX 的活性水平少于百分之一。诊断必

须由血液病专科医生明确诊断，且已接受髋关节置换。

95.

肺孢子菌肺

炎：

指由肺孢子菌引起的间质性浆细胞性肺炎。并须满足下列全部条件：

（1）第一秒末用力呼气量（FEV

）小于 1 升；

（2）气道内阻力增加，至少达到 0.5 kPa/l/s；

（3）残气容积占肺总量（TLC）的 60%以上；

（4）胸内气体容积升高，超过 170（基值的百分比）；

（5）PaO

<60mmHg，PaCO

>50mmHg。

感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患肺孢子菌肺炎不在保障范围内。

96.

胆道重建手

术：

指因胆道创伤导致接受涉及胆总管小肠吻合术的胆道重建手术。手术必须在专科

医生认为是医疗所需的情况下进行。

胆道闭锁并不在保障范围内。

第 5 组：

肢体类疾病

97.

多个肢体缺

失*：

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干

端）以上完全性断离。

98.

双耳失聪—

—3 周岁始

赔*：

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在 500 赫兹、1000 赫兹和

2000 赫兹语音频率下，平均听阈大于等于 91 分贝，且经纯音听力测试、声导抗检

测或听觉诱发电位检测等证实。

被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上，并且提供理赔当时的听力丧失诊断

及检查证据。

99.

双目失明*：

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列

至少一项条件：

（1）眼球缺失或摘除；

（2）矫正视力低于 0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；

（3）视野半径小于 5 度。

除眼球缺失或摘除情形外，被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上，并且提

供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。

100.

严重Ⅲ度烧

伤*：

指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的 20%或 20%以上。体

表面积根据《中国新九分法》计算。

101.

严重类风湿

类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变，表现为关节严重变形，侵

条款正文第 39 页 /共 45 页

性关节炎：

犯至少三个主要关节或关节组（如：双手（多手指）关节、双足（多足趾）关节、

双腕关节、双膝关节和双髋关节）。并且满足下列全部条件：

（1）晨僵；

（2）对称性关节炎；

（3）类风湿性皮下结节；

（4）类风湿因子滴度升高。

（5）自主生活能力严重丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三

项以上，且持续至少 180 天。

102.

坏死性筋膜

炎：

坏死性筋膜炎的诊断须同时符合下列要求：

（1）符合坏死性筋膜炎的一般临床表现；

（2）细菌培养检出致病菌；

（3）出现广泛性肌肉及软组织坏死，并导致身体受影响部位永久完全失去功能。

所谓永久完全失去功能是指受影响部位的功能丧失超过六个月。

103.

失去一肢及

一眼：

因疾病或意外伤害导致单眼视力丧失及任何一肢自腕关节或踝关节近端（靠近躯

干端）以上完全性断离。单眼视力丧失指单眼视力永久不可逆性丧失，患眼须满

足下列至少一项条件：

（1）眼球缺失或摘除；

（2）矫正视力低于 0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；

（3）视野半径小于 5 度。

除眼球缺失或摘除情形外，被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上，并且提

供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。

104.

严重面部烧

伤：

指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到面部表面积的 80%或 80%以上。

105.

骨生长不全

症：

指一种胶原病，特征为骨易碎，骨质疏松和易骨折。该病有 4 种类型：Ⅰ型、Ⅱ

型、Ⅲ型、Ⅳ型。只保障Ⅲ型成骨不全的情形。其主要临床特点有：发展迟缓、

多发性骨折、进行性脊柱后侧凸及听力损害。Ⅲ型成骨不全的诊断必须根据身体

检查，家族史，X 线检查和皮肤活检报告资料确诊。

我们承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病，先天性畸形、变形

或染色体异常”的限制。

106.

多处臂丛神

经根性撕

脱：

指由于疾病或意外导致至少两根臂丛神经根性撕脱，所造成的手臂感觉功能与运

动功能完全永久性丧失。该病须由专科医生明确诊断，并且有电生理检查结果证

实。

107.

脊柱裂：

指脊椎或颅骨不完全闭合，导致脊髓脊膜突出，脑（脊）膜突出或脑膨出，合并

大小便失禁，部分或完全性下肢瘫痪或畸形等神经学上的异常，但不包括由 X 线

摄片发现的没有合并脊椎脊膜突出或脑（脊）膜突出的隐形脊椎裂。

我们承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病，先天性畸形、变形

或染色体异常”的限制。

108.

原发性脊柱

侧弯的矫正

手术：

指被保险人因原发性脊柱侧弯，实际实施了对该病的矫正外科手术。

由于先天性脊柱侧弯以及其他疾病或意外导致的继发性脊柱侧弯而进行的手术治

疗不在保障范围内。

109.

严重气性坏

疽：

指由梭状芽胞杆菌所致的肌坏死或肌炎。须经专科医生明确诊断，且须同时符合

下列条件：

（1）符合气性坏疽的一般临床表现；

（2）细菌培养检出致病菌；

条款正文第 40 页 /共 45 页

（3）出现广泛性肌肉及组织坏死，并确实实施了坏死组织和筋膜以及肌肉的切除

手术。

（4）导致身体受影响部位永久完全失去功能。所谓永久完全失去功能是指受影响

部位的功能丧失超过六个月。

清创术不在保障范围内。

110.

重度面部毁

损：

因意外伤害导致面部瘢痕畸形，并且满足下列中的三项或三项以上：

（1）双侧眉毛完全缺失；

（2）双睑外翻或者完全缺失；

（3）双侧耳廓完全缺失；

（4）外鼻完全缺失；

（5）上、下唇外翻或者小口畸形；

（6）颏颈粘连（中度以上）：即颈部后仰及旋转受到限制，饮食、吞咽有所影响，

不流涎，下唇前庭沟不消失，能闭合。

111.

大面积植皮

手术：

指为修复皮肤与其下的组织缺损所进行的皮肤移植手术，要求皮肤移植的面积达

到全身体表面积的 30%或 30%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

112.

严重幼年型

类风湿性关

节炎：

严重幼年型类风湿性关节炎须满足下列全部条件：

（1）因该病引致广泛性关节坏死，并已进行髋或膝关节置换；

（2）由风湿病专科医生确定诊断。

113.

骨质疏松骨

折导致的全

髋关节置换

手术：

骨质疏松指一种系统性疾病。其特征为骨质量减少，骨小梁数目减少，变细和骨

皮质变薄，导致骨脆性增加，骨折风险增加。根据世界卫生组织（WHO）建议，

骨密度（BMD）较正常成人骨密度平均值降低 2.5 个标准差为骨质疏松症。

骨质疏松导致的全髋关节置换手术指依据诊断标准确诊为骨质疏松症，实际发生

了股骨颈骨折并实施了全髋关节置换手术。

第 6 组：

其他类疾病

114.

经输血导致

的艾滋病病

毒感染：

指被保险人感染上艾滋病病毒（HIV）并且符合下列全部条件：

（1）被保险人因治疗必需而接受输血，并且因输血而感染艾滋病病毒（HIV）；

（2）提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告，

或者法院终审裁定为医疗责任并且不准上诉；

（3）提供输血治疗的输血中心或医院必须拥有合法经营执照；

（4）受感染的被保险人不是血友病患者。

在任何治愈艾滋病或阻止艾滋病病毒（HIV）病毒作用的疗法被发现以后，或能防

止艾滋病发生的医疗方法被研究出来以后，本保障将不再予以赔付。

保险公司必须拥有获得使用被保险人的所有血液样本的权利和能够对这些样本进

行独立检验的权利。

我们承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“被保险人感染艾滋病病毒或患艾

滋病”的限制。

115.

因职业关系

导致的艾滋

病病毒感

染：

指被保险人在其常规职业工作过程中遭遇外伤，或职业需要处理血液或其他体液

时感染上艾滋病病毒（HIV）。必须满足下列全部条件：

（1）感染必须是在被保险人正在从事其职业工作中发生，该职业必须属于下列限

定职业范围内的职业；

（2）血清转化必须出现在事故发生后的 6 个月以内；

（3）必须提供被保险人在所报事故发生后的 5 天以内进行的检查报告，该报告必

须显示被保险人血液艾滋病病毒（HIV）阴性和/或艾滋病病毒（HIV）抗体

阴性；

（4）必须在事故发生后的 12 个月内证实被保险人体内存在艾滋病病毒（HIV）或

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艾滋病病毒（HIV）抗体。

限定职业：

医生和牙科医生、护士、医院化验室工作人员、医院护工、医生助理和牙医助理、

救护车工作人员、助产士、消防队员、警察、狱警。

在任何治愈艾滋病或阻止艾滋病病毒（HIV）病毒作用的疗法被发现以后，或能防

止艾滋病发生的医疗方法被研究出来以后，本保障将不再予以赔付。

我们承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“被保险人感染艾滋病病毒或患艾

滋病”的限制。

116.

器官移植导

致的艾滋病

病毒感染：

指因进行器官移植而感染上艾滋病病毒（HIV），且须满足下列全部条件：

（1）被保险人因治疗必需而实施器官移植，并且因器官移植而感染艾滋病病毒

（HIV）；

（2）提供器官移植治疗的器官移植中心或医院出具该项器官移植感染，属于医疗

责任事故的报告，或者法院终审裁定为医疗责任并且不准上诉；

（3）提供器官移植治疗的器官移植中心或医院必须拥有合法经营执照。

在任何治愈艾滋病或阻止艾滋病病毒（HIV）病毒作用的疗法被发现以后，或能防

止艾滋病发生的医疗方法被研究出来以后，本保障将不再予以赔付。

我们承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“被保险人感染艾滋病病毒或患艾

滋病”的限制。

117.

象皮病：

指末期丝虫病，按国际淋巴学会分级为三度淋巴液肿，其临床表现为肢体非凹陷

性水肿伴畸形增大、硬皮症和疣状增生。此病症须经专科医生根据临床表现和微

丝蚴的化验结果确诊。

118.

埃博拉病毒

感染：

指因埃博拉病毒感染导致出血性发热。埃博拉病必须经传染病专科医生确诊，并

且埃博拉病毒的存在必须经过实验室检查证实。该病必须从症状开始后 30 日后持

续出现并发症。

119.

严重破伤

风：

指破伤风梭菌经由皮肤或粘膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素

而引起肌痉挛的一种特异性感染。须经专科医生明确诊断，且已接受气管切开机

械通气治疗。

120.

狂犬病：

指狂犬病毒所致的急性传染病，人多因被病兽咬伤而感染。临床表现为特有的恐

水、怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。须经专科医生明确诊断，并以确诊日期作

为事故发生日期。

9.3

特定重大疾

病定义

本合同所保障的特定重大疾病共 20 种。特定重大疾病应当由我们认可的医院的专

科医生确诊。

特定重大疾病的定义如下：

白血病：

指符合“恶性肿瘤——重度”定义标准，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断

属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）

的恶性肿瘤 C90.1、C91、C92、C93、C94、C95 范畴，并且至少已经接受了下列

一项治疗：

（1）化学治疗；

（2）骨髓移植。

但下列疾病不在保障范围内：

（1）继发性（转移性）恶性肿瘤；

（2）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤；

（3）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病。

脑脊膜和脑

指符合“恶性肿瘤——重度”定义标准，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断

条款正文第 42 页 /共 45 页

恶性肿瘤：

属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）

的恶性肿瘤 C71 范畴。

但下列疾病不在保障范围内：

（1）颅神经恶性肿瘤（ICD-10 编码为 C72.2-C72.5）；

（2）球后组织恶性肿瘤（ICD-10 编码为 C69.6）；

（3）继发性（转移性）恶性肿瘤；

（4）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

淋巴恶性肿

瘤：

指符合“恶性肿瘤——重度”定义标准，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理

学检查）明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统

计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤 C81-C85 范畴。

但下列疾病不在保障范围内：

（1）继发性（转移性）恶性肿瘤；

（2）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

神经母细胞

恶性肿瘤：

指符合“恶性肿瘤——重度”定义标准，起源于肾上腺髓质或椎旁交感神经系统

的恶性肿瘤，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关

健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤 C74.1、C74.9 和 C47.9

范畴。

但下列疾病不在保障范围内：

（1）继发性（转移性）恶性肿瘤；

（2）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

肾母细胞恶

性肿瘤：

指符合“恶性肿瘤——重度”定义标准，来自胚胎性生肾组织（后肾始基）的恶

性肿瘤，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康

问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤 C64.9 范畴。

但下列疾病不在保障范围内：

（1）继发性（转移性）恶性肿瘤；

（2）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

原发性骨髓

纤维化：

具体定义见本合同“9.2 重大疾病定义”中“2.原发性骨髓纤维化”。

严重的原发

性心肌病：

具体定义见本合同“9.2 重大疾病定义”中“10.严重的原发性心肌病”。

严重心肌

炎：

具体定义见本合同“9.2 重大疾病定义”中“12.严重心肌炎”。

严重川崎

病：

具体定义见本合同“9.2 重大疾病定义”中“18.严重川崎病”。

10.

严重脑炎后

遗症或严重

脑膜炎后

遗：

具体定义见本合同“9.2 重大疾病定义”中“29.严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后

遗”。

11.

严重脊髓灰

质炎后遗

症：

具体定义见本合同“9.2 重大疾病定义”中“41.严重脊髓灰质炎后遗症”。

12.

重症手足口

病：

具体定义见本合同“9.2 重大疾病定义”中“45.重症手足口病”。

条款正文第 43 页 /共 45 页

13.

严重瑞氏综

合征（Reye

综合征，也

称赖氏综合

征、雷氏综

合征）：

具体定义见本合同“9.2 重大疾病定义”中“46.严重瑞氏综合征（Reye 综合征，

也称赖氏综合征、雷氏综合征）”。

14.

严重癫痫：

具体定义见本合同“9.2 重大疾病定义”中“49.严重癫痫”。

15.

结核性脊髓

炎：

具体定义见本合同“9.2 重大疾病定义”中“55.结核性脊髓炎”。

16.

重型再生障

碍性贫血：

具体定义见本合同“9.2 重大疾病定义”中“69.重型再生障碍性贫血*”。

17.

胰岛素依赖

型糖尿病（I

型糖尿病）：

具体定义见本合同“9.2 重大疾病定义”中“82.胰岛素依赖型糖尿病（I 型糖尿病）”。

18.

严重哮喘：

具体定义见本合同“9.2 重大疾病定义”中“83.严重哮喘”。

19.

严重类风湿

性关节炎：

具体定义见本合同“9.2 重大疾病定义”中“101.严重类风湿性关节炎”。

20.

骨生长不全

症：

具体定义见本合同“9.2 重大疾病定义”中“105.骨生长不全症”。

（本页正文完）

条款正文第 44 页 /共 45 页

附表：

甲状腺癌的 TNM 分期

甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle 细胞癌和未分化癌

：原发肿瘤不能评估

：无肿瘤证据

：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm

肿瘤最大径≤1cm

肿瘤最大径＞1cm，≤2cm

：肿瘤 2～4cm

：肿瘤＞4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌

：肿瘤＞4cm，局限于甲状腺内

：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

：大体侵犯甲状腺外带状肌外

：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管

甲状腺髓样癌

：原发肿瘤不能评估

：无肿瘤证据

：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm

肿瘤最大径≤1cm

肿瘤最大径＞1cm，≤2cm

：肿瘤 2～4cm

：肿瘤＞4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌

：肿瘤＞4cm，局限于甲状腺内

：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

：进展期病变

：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、气管、食管、喉反神

经及皮下软组织

：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管

区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌

：区域淋巴结无法评估

：无淋巴结转移证据

：区域淋巴结转移

：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian 或上纵隔）淋巴结，可以为单侧或双侧。

：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋巴结转移。

远处转移：适用于所有甲状腺癌

：无远处转移

：有远处转移

乳头状或滤泡状癌（分化型）

年龄＜55 岁

Ⅰ期

任何

Ⅱ期

任何

年龄≥55 岁

条款正文第 45 页 /共 45 页

Ⅰ期

0/x

Ⅱ期

1～2

3a～3b

任何

Ⅲ期

任何

ⅣA 期

任何

ⅣB 期

任何

髓样癌（所有年龄组）

Ⅰ期

Ⅱ期

2～3

Ⅲ期

1～3

ⅣA 期

任何

1～3

ⅣB 期

任何

ⅣC 期

任何

未分化癌（所有年龄组）

ⅣA 期

1～3a

0/x

ⅣB 期

1～3a

3b～4

任何

ⅣC 期

任何

注：以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。

（条款正文完）