健康问卷
本健康问卷必须由投保人亲自填写、如您非投保人本人、或您是投保人本人、但不完全知
晓所有被保险人的健康/职业状况或无法理解本问卷所提及的疾病与被保险人的健康状况
是否一致、请立即停止填写本问卷。
投保人应在对所有被保险人健康和职业状况充分了解的基础上履行如实告知义务。根据《中
华人民共和国保险法》规定、您在投保时应如实告知被保险人相关信息、如有隐瞒或不实
告知、我公司有权依据法律规定及本保险条款约定：
（1）不同意承保或解除合同。
（2）如发生保险事故、本公司不承担赔偿或给付保险金的责任、对于故意不如实告知的、
不退还保险费。
一、投保人请确认被保险人是否有以下情况？
1、过去 2 年内购买人身保险或健康保险时、是否被保险公司拒保、延期、加费或者附加相
关条件承保；是否曾在保险公司申请过重大疾病理赔？
2、过去两年内是否曾因遭受意外伤害或因病而连续住院或手术治疗≥14 天、或因病连续服
药≥30 天、或由体检或儿保检查医师或医生给您提出住院或手术的建议？
3、过去一年内是否曾有以下医学检查（包括健康体检）结果异常的情况、或正在等待任何
检查/诊断的结果、或需要进一步检查、治疗、住院：血常规检查（特指白细胞、红细胞、
血红蛋白、血小板异常）、空腹血糖、糖化血红蛋白、肝功能、肾功能、甲状腺功能、肿瘤
标记物、尿液检查（特指尿红细胞、尿蛋白）、影像检查（X 光、B 超、彩超、CT、核磁共
振、造影）、心电图、内窥镜、眼底检查、病理活检？
4、被保险人目前或过去一年内是否有过下列症状？
反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛、呼吸困难、呕血、黄疸（不包括婴幼儿生理性黄疸且
已治愈、无脑损害或后遗症）、便血、持续血尿或尿蛋白、听力下降、耳鸣、复视、视力明
显下降、不明原因皮肤粘膜或牙龈出血、抽搐、惊厥、持续发热、半年内体重下降超过 5
公斤（主动减肥除外）、肌肉萎缩、性质不明的包块或肿物或结节？
5、是否目前或过去曾经患过下列疾病/症状或手术史？
A. 肿瘤相关疾病：恶性肿瘤（含白血病、何杰金氏病）、原位癌、脑部肿瘤、类癌、低度
恶性肿瘤、不典型增生、肠上皮化生、甲状腺结节、乳腺结节、肺结节、肺磨玻璃影；
B. 脑、神经系统及精神方面疾病：癫痫、脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内血管畸形、脑炎、
脑膜炎、脑血管瘤、脑积水、脑损伤、脊髓灰质炎、运动神经元病、脊髓疾病、重症肌
无力、多发性硬化、肝豆状核变性、人格障碍、抑郁症、自闭症、精神障碍、意识障碍、
震颤、瘫痪、脑瘫、痴呆、失去知觉、脑部手术史；
C. 心血管系统疾病：高血压、冠心病、心绞痛、心律失常、心包疾病、心内膜炎、心功能
不全、心肌梗塞、先天性心脏病（不含已自然愈合的卵圆孔未闭、房间隔缺损）、风湿
性心脏病、心肌病、室壁瘤、动脉瘤、心脏瓣膜病、主动脉疾病、川崎病；
D. 呼吸系统疾病：呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病、重症手足口病、慢性支气管炎、肺动脉高
压、肺气肿、肺心病、哮喘、肺结核、胸膜炎、肺栓塞、支气管扩张、气胸、间质性肺
病；
E. 消化系统疾病：胃或十二指肠溃疡（最后一次发病在两年内）、慢性萎缩性胃炎、胰腺
炎、慢性乙型肝炎（包括乙肝病毒携带、小三阳、大三阳）、丙肝、肝功能失代偿、多
囊肝、肝硬化、胆石症、克罗恩病（节段性肠炎）、慢性或溃疡性结肠炎、肠梗阻、胃
肠道息肉；
F. 泌尿系统疾病：尿路畸形、慢性肾炎、肾病、肾脏功能不全、尿毒症、肾移植、泌尿系
统结石、肾病综合征、肾盂肾炎、多囊肾、单肾、肾萎缩；
G. 骨骼、肌肉、结缔组织的疾病：风湿或类风湿性疾病、椎管狭窄、脊柱裂、股骨头坏死、
骨性关节炎、骨髓炎、皮肌炎、肌营养不良症、干燥综合症、混合性结缔组织病；
H. 内分泌、免疫系统疾病：糖尿病/空腹血糖受损/糖耐量异常、甲亢、甲减、甲状腺旁腺
疾病、脑垂体疾病、肾上腺疾病、醛固酮增多症、类风湿性关节炎、风湿热、系统性红
斑狼疮、系统性硬化病（硬皮病）、强直性脊柱炎；
I. 血液、淋巴系统疾病：中度以上贫血、血友病、紫癜、脾大、再生障碍性贫血、骨髓增
生性疾病、凝血功能障碍、坏疽、象皮病；
J. 皮肤、肢体、五官科疾病：深 II 度或Ⅲ度烧伤、骨生长不全、坏死性筋膜炎、视网膜
出血或剥离、视神经或视网膜病变、青光眼、白内障、高度近视（1000 度以上）、失
明、耳聋（失聪）、语言障碍；
K. 其他：器官移植或造血干细胞移植、先天性疾病、遗传性疾病、智力发育异常、智能障
碍、肢体残疾、重要器官缺如、畸形或功能障碍、性病、艾滋病或艾滋病病毒（HIV）
携带；
L. 2 周岁（含）以下被保险人：是否出生时体重低于 2.5 公斤、或有早产（出生孕周＜37
周）、难产、窒息或缺氧史、发育迟缓？出生后是否有抢救史？是否转儿科就诊？
