健康告知书

本告知书的各项内容是保险人核保的重要依据，在保险人同意承保时将成为保险合同的组成部

分。为确保您的权益，请务必亲自详实填写下列告知事项。若被保险人实际情况不符合健康告知，保

险公司有权解除本保险合同，对合同解除前发生的事故不承担保险责任，若不符合健康告知内容为投

保人已知或应知的，保险公司有权不退还保险费。

（1）被保险人目前或过往是否患有下列疾病之一：肿瘤、囊肿、息肉、肾炎、肾功能衰竭、肝炎、

肠炎、脑膜炎、脑炎、脑损伤、III 度烧伤、再生障碍性贫血、川崎病、脊髓灰质炎、风湿或

类风湿病、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、糖尿病、哮喘、未治愈的肺炎、先天性梅毒、癫

痫、智障、小儿麻痹、儿童多动症、未治愈的腹泻、遗传性疾病、畸形、脑瘫、腺样体肥大、

慢性鼻炎（含过敏性鼻炎）、慢性鼻窦炎、系统性红斑狼疮、先天性疾病。

（2）被保险人是否有过被保险公司解除合同或投保、复效时被拒保、延期、附加条件承保，或向

保险公司索赔重大疾病保险金。

（3）被保险人与同龄正常儿童相比较，是否有过下列情况：身体、智力发育情况异常，或最近一

年体检结果异常，或目前不能正常饮食、活动，或最近一年内因身患疾病而连续 3 天以上完

全不能从事日常学习或活动。

（4）被保险人目前或过往是否有不明原因的以下任一症状：发热、头晕、气喘、腹痛、紫癜、惊

厥、抽搐、视力或者听力障碍、身体包块或肿物、消瘦（体重下降超过 2 公斤）。

（5）被保险人目前或过往是否有疾病未治愈或正接受治疗，或出院后至今未满 3 个月。（急性呼

吸系统疾病，如感冒、鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎、咽喉炎、急性支气管炎、急性肺炎（非重

症）；急性肠胃炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎，因以上疾病治愈出院后至今满 1 个月且无复

发的、可正常投保）

（6） 3 周岁以下被保险人出生时是否体重低于 5 斤（2.5Kg），或出生后是否有过抢救、入住新生

儿病房等异常情况。

以上部分为是□ 以上全部为否□