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京东安联财产保险有限公司
附加特定重大疾病海外医疗费用保险条款（互联网 B 款）
（注册号：C00005032522024012619741）
总则
第一条 本附加险合同可附加于京东安联财产保险有限公司相关互联网专属医疗保险主险合同
（以下简称“主险合同”），销售渠道仅限互联网，投保人申请投保本附加险合同，经保险人同意
而订立。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。
第二条 在保险期间内，本附加险合同的被保险人在中国大陆境内（不含港澳台）累计居住的
时间应不少于三分之二。
第三条 除另有约定外，本附加险合同保险金受益人为被保险人本人。
第四条 本附加险合同的投保人、保险人与主险合同保持一致。
保险责任
第五条 在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或在等待期届满后初次出现症状或体征且经
保险人指定或认可的医疗机构的专科医生确诊罹患疾病，经保险人授权的医疗服务提供商安排提供
的第二诊疗意见服务（见释义 1）后，确定初次确诊本附加险合同约定的特定重大疾病（见释义 2），
需要接受本附加险合同约定的特定重大疾病治疗的，在本附加险合同保险期间内由保险人或授权服
务提供商安排在中国境外（见释义 3）的指定医疗机构（见释义 4）接受由具有相应资质的医务人员
提供的医学必需的医疗服务，对于被治疗期间实际发生的、需被保险人个人支付的、必须且合理（见
释义 5）的下列医疗费用，保险人按照本附加险合同的约定，在扣除本附加险合同约定的免赔额后，
依据约定的赔付比例，在各项费用的赔偿限额内给付特定重大疾病海外医疗保险金。各项费用的免
赔额、赔付比例、赔偿限额由投保人在投保时和保险人协商确定，并在保险单中载明。
（一）医疗费用
1. 床位费：指不超过标准单人间病房（不包括套房）标准的费用。
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标准单人间病房指：病房为单间设计，除独立卫生间外无其他隔间，仅设一张病床加独立
卫生间。
若某一医院的病房有两种或以上符合定义的病房，则应按其中最便宜的病房计算床位费。
2. 膳食费：指住院期间根据医生的医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食
堂配送的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内；根据各医疗机构的惯例，可以作为独立
的款项、也可以合并在病房费等其他款项内；
3. 护理费：指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用；
4. 诊疗费：被保险人在指定医疗机构进行治疗时，所发生的主诊医生或会诊医生的劳务费用，
含挂号费、医生诊疗费或医事服务费；
5. 住院期间一位家属的陪床费：指被保险人在住院期间实际发生的，因被保险人的家属（限
一人）在医院陪护而产生的加床费用；
6. 重症监护室床位费：指出于医学必需被保险人使用的医院重症监护室床位的费用；
7. 药品费：指被保险人在指定医疗机构就医期间实际发生的由医疗机构医生开具处方的药品
费用，以及被保险人治疗后至返回中国大陆前这段期间实际发生的必需且合理的处方药品
费用，以 30 日剂量为上限；
8. 检查检验费：指被保险人在指定医疗机构进行治疗时，所发生的以诊断疾病为目的，采取
必要的医学手段进行检查及检验而发生的医疗费用，包括检查费、妇检费、X 光费、心电图
费、B 超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检查费和血、尿、便常规检查费
以及其它大型检查检验费；
9. 治疗费：指以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费
和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，具体以就诊医疗机构的费用项目划分为准；
本项责任不包含中医理疗、物理治疗及其他特殊疗法费用。
10. 海外转诊救护车/飞机费：遵医嘱且事先通过保险人或授权服务提供商批准使用救护车或救
护飞机进行转院或运送时产生的费用；
11. 手术费：指必需且合理的手术医疗费用，包括外科医生费、手术室费、麻醉费、手术监测
费、手术材料费、术中用药费、手术设备费；
12. 输血费：指被保险人每次输血所实际发生的血浆费用、输血实施费用等；
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13. 重大器官移植相关费用：指被保险人接受活体器官捐赠者器官移植过程中在指定医疗机构
产生的下列费用：为捐赠者提供的医疗机构服务费用，包括床位费、膳食费、一般护理费
（不包括私家看护），医疗机构工作人员提供的定期服务、化验和其他医疗仪器、设施服
务费用（不包括器官摘除移植过程中非必需的由于个人原因购买的用品）；捐赠者摘除器
官、移植到被保险人的手术和医疗服务费用（不包括因器官供体寻找、获取而发生的相关
费用）；
14. 造血干细胞移植相关的培养服务和材料费用：指治疗方案授权书开出之日起产生的与被保
险人造血干细胞移植有关的造血干细胞培养服务和材料费用；
15. 翻译费：在指定医疗机构就诊时与治疗相关的因医学翻译而产生的费用；
16. 治疗直接并发症的费用：指被保险人在指定医疗机构进行特定重大疾病治疗所引起的直接
并发症的费用，这些费用需同时满足以下两个条件：
(1) 被保险人遵医嘱需要立即在指定医疗机构进行医疗处置；
(2) 治疗目的是使被保险人的身体状况满足归国行程所需。
免赔额
第六条 免赔额的具体金额以及相关适用情况由保人与保险人在订立本保险合同时协商确定，
并在本附加险合同中载明。
本附加险合同中所指免赔额均指年免赔额，指在本附加险合同保险期间内发生的，虽符合本附
加险合同保险责任范围内的医疗费用，但应由被保险人自行承担，保险人不予赔付的部分。被保险
人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。
补偿原则和标准
第七条 本附加险合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、
公费医疗、工作单位、事故责任方、保险公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则
保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本附加险合同的约
定进行赔付。基本医疗保险个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。
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责任免除
第八条 因下列原因造成被保险人医疗费用支出的，或存在下列情形之一的，保险人不承担给
付保险金的责任：
（一）被保险人未如实告知的既往症（见释义 6）及其并发症，或被保险人在等待期内罹患的
疾病，但投保时如实告知并经保险人书面同意承保的既往症不在此限；
（二）遗传性疾病（见释义 7），先天性畸形、变形或染色体异常（见释义 8）（以世界卫生组
织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD－10）》为准）；先天性恶性肿瘤引起的医疗
费用，如 BRCA1/BRCA2 基因突变家族性乳腺癌、遗传性非息肉病性结直肠癌、肾母细胞瘤即 Wilms
瘤、李-佛美尼综合症即 Li-Fraumeni 综合症等；
（三）未经治疗地临床医疗管理部门认可的试验性或研究性治疗（包括但不限于检查方法、治
疗方法、手段、设备、药品等）费用；
（四）购买或租用任何类型的假体、康复器具、矫形器具、紧身胸衣、拐杖、轮椅、专用床、
人造部件或器官、假发（即使化疗过程中有必要使用）、矫形鞋、疝带等其他类似器具用品产生的
费用，进行心脏瓣膜替换或修复手术所需的心脏瓣膜的费用不在此限；
（五）接受特定重大疾病治疗过程中发生的非因医疗必需产生的费用，包括但不限于护照费用、
签证费用、因个人原因使用翻译的费用等；
（六）治疗方案授权书出具之前产生的费用，治疗方案授权书载明治疗内容以外的治疗所产生
的费用；
（七）未经执业药师配发或无医生处方的药品费用，滋补类中草药及其泡制的各类酒制剂涉及
的药品费用；
（八）舒缓治疗、姑息疗法、替代疗法、基因疗法、激素疗法、细胞免疫疗法、辅助疗法（如
补钙、补充维生素等），以及安全性和可靠性未经相关科学证明的诊断、治疗和外科手术所产生的
任何费用；
（九）对于并发症的治疗（不包括本附加险合同约定的治疗直接并发症的费用），减缓慢性症
状的治疗，疗养，康复治疗（包括但不限于物理治疗、运动功能恢复、语言疗法等），矫形的费用；
（十）精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》
确定）的治疗和康复所产生的费用；
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（十一）被保险人在中国境外的指定医疗机构接受特定重大疾病治疗完成之后的任何随访（见
释义 9）和检查；
（十二）被保险人罹患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）（上述定义，应按世界卫生
组织所订的定义为准，若在被保险人的血液样本中发现上述病毒或其抗体，则认定病人已受该病毒
感染）；
（十三）非通常惯例水平的医疗费用和不合理的医疗费用。如过度医疗，药品过度开销，医疗
服务重复，医疗服务滥用等。
（十四）从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、武术比赛、摔跤比赛、
特技表演、赛马、赛车等高风险运动（见释义 10）或参加职业或半职业体育运动导致的伤害引起的
治疗；
（十五）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（十六）被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
（十七）被保险人殴斗、醉酒（见释义 11），主动吸食或注射毒品（见释义 12）；
（十八）被保险人酒后驾驶（见释义 13）、无合法有效驾驶证（见释义 14）驾驶或驾驶无有效
行驶证照（见释义 15）的机动车（见释义 16）导致交通意外引起的医疗费用；
（十九）由于职业病（见释义 17）、医疗事故（见释义 18）引起的医疗费用；
（二十）核爆炸、核辐射或核污染、化学污染；恐怖袭击、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱。
保险金额和保险费
第九条 保险金额是保险人对本保险合同约定的保险责任承担给付保险金责任的最高限额。保
险金额由投保人与保险人约定，并在保险单中载明。
第十条 本附加保险合同保险费缴付方式同主保险合同一致。
保险期间
第十一条 除另有约定外，本附加险合同的“保险期间”同主保险合同一致。
保险期间内，被保险人经保险人或授权服务提供商安排在中国境外的指定医疗机构进行特定重
大疾病治疗，终止日治疗仍未结束的，对于该次治疗延续至本附加险合同终止日次日起 30 日内发生
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的医疗费用，保险人仍在本附加险合同的保险责任范围内承担给付保险金的责任；对于该次治疗延
续至本附加险合同终止日次日起 30 日后发生的费用，保险人不再承担给付保险金的责任。
不保证续保
第十二条 本保险合同为不保证续保合同。本保险合同保险期间为一年。保险期间届满，您需
要重新向保险人申请投保本保险合同，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。
保险金申请与给付
第十三条 对于特定重大疾病海外医疗费用保险金，由保险人自行或通过授权服务提供商与提
供医疗服务的中国境外指定医疗机构进行结算，保险人不再向受益人给付保险金。
在申请海外医疗费用保险金时，应按照下列流程办理：
（一）被保险人理赔资格审核
在保险期间内，若被保险人因遭受意外伤害，或在等待期后因初次出现症状或体征且经医院专
科医生确诊罹患疾病，经保险人或授权服务提供商安排的第二诊疗意见服务确认需进行本附加险合
同约定的特定重大疾病治疗，对于被保险人希望前往中国境外的指定医疗机构进行上述治疗的，被
保险人需向保险人或授权服务提供商提供下列资料进行理赔资格审核：
1. 被保险人及其监护人的有效身份证件；
2. 医院出具的附有被保险人病理、血液及其他科学方法检验报告等诊断证明文件；
3. 所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
如果被保险人理赔资格审核未通过，保险人不承担给付保险金的责任且不提供就医安排。
被保险人及其陪同人及活体器官捐赠者须接受保险人或授权服务提供商认为必要的调查。被保
险人及活体器官捐赠者应当提供所有的医学报告、病历以及相关资料，并授权保险人或授权服务提
供商可以获得全部完整的医学材料。对于拒绝医疗调查、不提供相关医学资料或不给予授权导致保
险人或授权服务提供商未能获得全部完整医学材料的，保险人不承担保险责任且不提供就医安排。
（二）医疗机构选择及治疗方案授权书签署
被保险人理赔资格审核通过且提交出国就医书面申请后，保险人或授权服务提供商将为被保险
人推荐 3 所中国境外的医疗机构，被保险人在推荐的 3 所医疗机构中选定 1 所接受治疗，并就所选
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医疗机构以及就医计划等内容与保险人或授权服务提供商达成一致，并签署治疗方案授权书等相关
文件。
（三）就医安排
保险人或授权服务提供商为被保险人进行就医安排，就医安排仅对治疗方案授权书中约定的医
疗机构有效。由于被保险人的健康状况可能发生变化，推荐医疗机构名单和治疗方案授权书的有效
期为 3 个月。在推荐医疗机构名单提供之后的 3 个月内，被保险人未选择指定的医疗机构，或在治
疗方案授权书给出的 3 个月内，被保险人未在指定医疗机构进行特定重大疾病治疗的，保险人或授
权服务提供商将根据被保险人最新的健康状况重新提供推荐医疗机构名单和治疗方案授权书。
其他约定
第十四条 本附加险合同作为主险合同的组成部分，主险合同效力终止，本附加险合同效力亦
同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同与主险合同相抵触之处，以本附加
险合同为准；本附加险合同未约定事项，以主险合同为准。
释义
1．第二诊疗意见：基于对被保险人医疗信息和相关诊断资料的深度研究，由国际一流知名医疗
专家提供的独立诊疗意见服务。该项目需由授权服务提供商安排提供。
2．特定重大疾病：
本附加险合同所规定的特定重大疾病指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病：
（一）恶性肿瘤——重度
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和
体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（见释义 19）（涵盖骨髓病理学检查）结果
明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题
的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版
（ICD-O-3）（见释义 20）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：
（1）ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非
侵袭性癌）范畴的疾病，如：
a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞
不典型性增生等；
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b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；
（2）TNM （见释义 21）分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌（见释义 22）；
（3）TNM 分期为 T
1
N
0
M
0
期或更轻分期的前列腺癌；
（4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；
（5）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；
（6）相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；
（7）未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67≤2%）
或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
（二）较重急性心肌梗死
急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。
急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或
肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（2）
同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性 Q
波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状
动脉血栓。
较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下列至少一
项条件：
（1）心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 15
倍（含）以上；
（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 2 倍
（含）以上；
（3）出现左心室收缩功能下降，在确诊 6 周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于 50%（不
含）；
（4）影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；
（5）影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；
（6）出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。
其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。
（三）严重脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检
查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，
指疾病确诊 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：
（1）一肢（含）以上肢体（见释义 23）肌力（见释义 24）2 级（含）以下；
（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍（见释义 25）；
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（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（见释义 26）中的三项或
三项以上。
（四）重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体
移植手术。
造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨
髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。
（五）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）
指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。
（六）严重慢性肾衰竭
指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢
性肾脏病 5 期，且经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血
液透析或每天进行腹膜透析。
（七）多个肢体缺失
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全
性断离。
（八）急性重症肝炎或亚急性重症肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查
证实，并须满足下列全部条件：
（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；
（2）肝性脑病；
（3）B 超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；
（4）肝功能指标进行性恶化。
（九）严重非恶性颅内肿瘤
指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、
1（动态未定性肿瘤）范畴，并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头水肿或视觉受
损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正
电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且须满足下列至少一项条件：
（1）已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术；
（2）已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗，如γ刀、质子重离子治疗等。
下列疾病不在保障范围内：
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（1）脑垂体瘤；
（2）脑囊肿；
（3）颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等）。
（十）严重慢性肝衰竭
指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭，且须满足下列全部条件：
（1）持续性黄疸；
（2）腹水；
（3）肝性脑病；
（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
因酗酒（见释义 27）或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。
（十一）严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指经相
关专科医生确诊疾病 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：
（1）一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；
（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；
（3）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估
结果为 3 分；
（4）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
（十二）深度昏迷
指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥
昏迷分级（GCS，Glasgow Coma Scale）结果为 5 分或 5 分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生
命维持系统 96 小时以上。
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
（十三）双耳失聪-3 周岁始理赔
指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆（见释义 28）性丧失，在 500 赫 兹、1000 赫
兹和 2000 赫兹语音频率下，平均听阈大于等于 91 分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱
发电位检测等证实。
被保险人申请理赔时年龄必须在 3 周岁以上，并且提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据。
（十四）双目失明-3 周岁始理赔
指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：
（1）眼球缺失或摘除；
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（2）矫正视力低于 0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；
（3）视野半径小于 5 度。
被保险人申请理赔时年龄必须在 3 周岁以上，并且提供理赔当时的双目失明诊断及检查证据。
（十五）瘫痪
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能
永久完全丧失，指疾病确诊 180 天后或 意外伤害发生 180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然
完全僵硬， 或肢体肌力在 2 级（含）以下。
（十六）心脏瓣膜手术
指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。
（十七）严重阿尔茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、
精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、
核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊，
且须满足下列至少一项条件：
（1）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估
结果为 3 分；
（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。
（十八）严重脑损伤
指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅
断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系
统永久性的功能障碍，指脑损伤 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：
（1）一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；
（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
（十九）严重原发性帕金森病
是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等，经相关专
科医生确诊，且须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三
项以上。
继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。
（二十）严重Ⅲ度烧伤
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指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的 20％或 20％以上。体表面积根据《中
国新九分法》计算。
（二十一）严重特发性肺动脉高压
指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性
的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态
分级（见释义 29）IV 级，且静息状态下肺动脉平均压在 36mmHg（含）以上。
（二十二）严重运动神经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹
症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症,经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：
（1）严重咀嚼吞咽功能障碍；
（2）呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经持续使用呼吸机 7 天（含）以上；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
（二十三）语言能力丧失-3 周岁始理赔
指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失，经过积极治疗至少 12 个月（声带完全切除不受此
时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
被保险人申请理赔时年龄必须在 3 周岁以上，并且提供理赔当时的语言能力丧失诊断及检查证
据。
（二十四）重型再生障碍性贫血
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少，且须满足下列
全部条件：
（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度<正常的 25%；如≥正常的 25%
但<50%，则残存的造血细胞应<30%；
（2）外周血象须具备以下三项条件中的两项：
①中性粒细胞绝对值<0.5×10
9
/L；
②网织红细胞计数<20×10
9
/L；
③血小板绝对值<20×10
9
/L。
（二十五）主动脉手术
指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进
行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓
和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。
所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。
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（二十六）严重慢性呼吸衰竭
指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭，经过积极治疗 180 天后满足以下所有条
件：
（1）静息时出现呼吸困难；
（2）0 肺功能第一秒用力呼气容积（FEV
1
）占预计值的百分比＜30%；
（3）在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO
2
）＜50mmHg。
（二十七）严重克罗恩病
指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn 病）病理组织学变化，须根据组织
病理学特点诊断，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。
（二十八）严重溃疡性结肠炎
指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表现为严重的血
便和系统性症状体征，须根据组织病理学特点诊断，且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。
以上 28 种重大疾病为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年
修订版）》中列明的疾病。
3．中国境外：指中国大陆及港澳台以外的国家和地区。
4．指定医疗机构：指由保险人或授权服务提供商根据被保险人所患特定重大疾病及其身体状况
选定并经被保险人确认的中国境外的医疗机构，且该医疗机构拥有所在国家的合法经营执照，其设
立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务，并有所在国合法注册的医生和护士常
驻执业。
5．必须且合理：
（一）符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用
价格水平一致的费用。对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果
被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
（二）医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：
1、 治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；
2、 不超过安全、足量治疗原则的项目；
3、 由本保险合同约定的医疗机构医生开具的处方药；
4、 非试验性的、非研究性的项目；
5、 与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有
不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
14
6．既往症：指在保险单生效之前被保险人已患有的且已知晓的有关疾病或症状。通常有以下情
况：
（1）本附加险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；
（2）本附加险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；
（3）本附加险合同生效前，医生已有明确诊断，但未接受任何治疗。
（4）本附加险合同生效前，虽未经医生明确诊断和治疗，但症状已经明显足以促使被保险人引
起注意并寻求诊断、治疗或护理的症状。
7．遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾
病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
8．先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先
天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）
确定。根据《卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知》（卫办综发〔2011〕
166 号）发布的版本，包括以下 11 种类型：先天性畸形、变形和染色体异常；神经系统先天性畸形；
眼、耳、面和颈部先天性畸形；循环系统先天性畸形；唇裂和腭裂；消化系统的其他先天性畸形；
生殖器官先天性畸形；泌尿系统先天性畸形；肌肉骨骼系统先天性畸形和变形；其他先天性畸形；
染色体异常,不可归类在他处者。
9．随访：指被保险人在结束治疗后，到医疗机构进行的、为确认其未来是否可能患病或预防未
来患病的所有医疗行为。
10．高风险运动：本保险合同所定义的高风险运动是指潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机
或滑翔伞、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等运动。其中：
（1）潜水：指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动；
（2）攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动；
（3）探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意
使自己置身于其中的行为，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动；
（4）武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使
用器械的对抗性比赛；
（5）特技表演：指进行马术、杂技、驯兽等表演。
15
11．醉酒：指每百毫升血液的酒精含量大于或等于 80 毫克。
12．毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、
可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并
遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
13．酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或
超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒
后驾驶。
14．无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一：
（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；
（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；
（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射
性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；
（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；
（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车
的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；
（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
15．无有效行驶证照指下列情形之一：
（1）机动车被依法注销登记的；
（2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具；
（3）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具；
（4）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许机动车行驶的其他情况。
16．机动车：指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进
行工程专项作业的轮式车辆。
17．职业病：指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性
物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业病的认定需遵循《中华人民共和国职业病防
治法》中的相关规定及鉴定程序。
18．医疗事故：指医院或指定医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、
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行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规，过失造成患者人身损害的事故。
19．组织病理学检查：组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机体
采取病变组织块，经过包埋、切片后，进行病理检查的方法。
通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方式获取病变
细胞，制成涂片，进行病理检查的方法，属于细胞病理学检查，不属于组织病理学检查。
20．《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国
际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）：《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修
订版（ICD-10），是世界卫生组织（WHO）发布的国际通用的疾病分类方法。《国际疾病分类肿瘤
学专辑》第三版（ICD-O-3），是 WHO 发布的针对 ICD 中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、
分化程度的补充编码。其中形态学编码：0 代表良性肿瘤；1 代表动态未定性肿瘤；2 代表原位癌和
非侵袭性癌；3 代表恶性肿瘤（原发性）；6 代表恶性肿瘤（转移性）；9 代表恶性肿瘤（原发性或
转移性未肯定）。如果出现 ICD-10 与 ICD-O-3 不一致的情况，以 ICD-O-3 为准。
21．TNM 分期 :TNM 分期采用 AJCC 癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际
抗癌联合会 TNM 委员会联合制定，是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T 指原发肿瘤的大小、
形态等；N 指淋巴结的转移情况；M 指有无其他脏器的转移情况。
22．甲状腺癌的 TNM 分期:甲状腺癌的 TNM 分期采用目前现行的 AJCC 第八版定义标准，我国
国家卫生健康委员会 2018 年发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018 年版）》也采用此定义标准，具体
见下：
甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle 细胞癌和未分化癌
pTX：原发肿瘤不能评估
pT0：无肿瘤证据
pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm
T1a 肿瘤最大径≤1cm
T1b 肿瘤最大径＞1cm，≤2cm
pT2：肿瘤 2～4cm
pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内
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pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小
带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4：大体侵犯甲状腺外带状肌外
pT4a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管
甲状腺髓样癌
pTX：原发肿瘤不能评估
pT0：无肿瘤证据
pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm
T1a 肿瘤最大径≤1cm
T1b 肿瘤最大径＞1cm，≤2cm
pT2：肿瘤 2～4cm
pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内
pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小
带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4：进展期病变
pT4a：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、气管、食管、
喉反神经及皮下软组织
pT4b：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管
区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌
pNx：区域淋巴结无法评估
pN0：无淋巴结转移证据
pN1：区域淋巴结转移
pN1a：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian 或上纵隔）淋巴结，可以为单侧
或双侧。
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pN1b：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋巴结转
移。
远处转移：适用于所有甲状腺癌
M0：无远处转移
M1：有远处转移
乳头状或滤泡状癌（分化型）
年龄＜55 岁
T
N
M
Ⅰ期
任何
任何
0
Ⅱ期
任何
任何
1
年龄≥55 岁
Ⅰ期
1
0/x
0
2
0/x
0
Ⅱ期
1～2
1
0
3a～3b
任何
0
Ⅲ期
4a
任何
0
ⅣA 期
4b
任何
0
ⅣB 期
任何
任何
1
髓样癌（所有年龄组）
Ⅰ期
1
0
0
Ⅱ期
2～3
0
0
Ⅲ期
1～3
1a
0
ⅣA 期
4a
任何
0
1～3
1b
0
ⅣB 期
4b
任何
0
ⅣC 期
任何
任何
1
未分化癌（所有年龄组）
19
ⅣA 期
1～3a
0/x
0
ⅣB 期
1～3a
1
0
3b～4
任何
0
ⅣC 期
任何
任何
1
注：以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。
23．肢体：肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。
24．肌力：指肌肉收缩时的力量。肌力划分为 0-5 级，具体为：
0 级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1 级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2 级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3 级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加阻力。
4 级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5 级：正常肌力。
25．语言能力完全丧失或严重咀嚼吞咽功能障碍：语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包
括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害
而患失语症。
严重咀嚼吞咽功能障碍，指因牙齿以外的原因导致器质障碍 或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽
运动，除流质食物外不能摄取 或吞咽的状态。
26．六项基本日常生活活动:六项基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；
（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己
控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行
淋浴或盆浴。
六项基本日常生活活动能力的鉴定不适用于 0-3 周岁幼儿。
27．酗酒：指酒精摄入过量。长期过量饮酒导致身体脏器严重损害，或一次大量饮酒导致急性
酒精中毒或自制力丧失造成自身伤害、斗殴肇事或交通肇事。酒精过量由医院或指定医疗机构或公
安部门判定。
28．永久不可逆：指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗 180 天后，仍无法通过
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现有医疗手段恢复。
29．美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级：美国纽约心
脏病学会（New York Heart Association，NYHA）将心功能状态分为四级：
Ⅰ级：心脏病病人日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。
Ⅱ级：心脏病病人体力活动轻度受限制，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。
Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。
Ⅳ级：心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。
（本页内容结束）
