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中国人民财产保险股份有限公司
附加学生、幼儿重大疾病保险 A 款(互联网专属)条款
注册号:C00000232622022012384323
1 总则
1.1 投保附加险的条件
本条款为本保险单约定的意外健康险类主险的附加险条款。只有在投保了主
险的基础上,方可投保本附加险。
1.2 主险与附加险关系
凡涉及本附加险合同的约定,均应采用书面形式。主险合同与本附加险合同
相抵触之处,以本附加险合同为准本附加险合同未约定事项,以主险合同为准。
主险合同无效,本附加险合同亦无效
1.3 受益人
除另有约定外,本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。
2 保障内
2.1 保险责
被保险人自获得被保资格(见释义日起发生以下情况之一,并在保险
间内被专科医生(见释义)确诊为本附加险合同约定的大疾病(见释义)中的
一种或多种,保险人依照本附加险合同项下该被保险人的保险金额给付重大疾病
保险金,对该被保险人在本附加险合同项下的保险责任终止。
(1) 被保险人遭受外伤释义,并在保险期间内该意伤害造
附加险合同约定的一种或多种重大疾次发病(见释义)
(2) 被保险人经过本附加险合同约定的等待(见释义)后,在保险期间内首
次发病。
2.2 责任免
2.2.1 因下列情形之一,导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的,保险人
不承担给付保险金责任:
(1) 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害
(2) 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施
(3) 人故民事
外;
(4) 被保险人服用、吸食或注射毒品
(5) 被保险人后驾驶(释义、无合法效驾证(见释)驾驶,
驶无合法有效行驶证(见释义)的机动车
(6) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病(见释义
(7) 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
(8) 核爆炸、核辐射或核污染;
(9) 遗传性疾病(见释义)先天性畸形、变形或染色体异常(见释义
2.2.2 被保险人在获得被保资格前已经确诊罹患本附加险合同约定的重大疾病或已经
出现本附加险合同约定的重大疾病的前兆症状或异常的身体状况的保险人
承担给付保险金责任
2.2.3 被保险人非因意外伤害在等待期内确诊罹患本附加险合同约定的重大疾病的,
者非因意外伤害在等待期内首次发病、在等待期后确诊罹患本附加险合同约定
的重大疾病的保险人不承担给付保险金责任,退还该被保险人已交纳的保
费,对该被保险人的保险责任终止。
2.3 保险金
限额。
保险金额由投保人和保险人双方约定,并在保险单中载明。
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每一被保险人的保险金额一经确定,在保险期间内不得变更
3 保险金申请
保险金申请人(见释义)保险人申请给付保险金时,应填写保险金给付申
请书,并提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供
其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原
件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险人按照本保险合同的约定,
认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险
人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(1) 保险金给付申请书;
(2) 保险单;
(3) 保险金申请人、被保险人的身份证明;
(4) 专科医生出具的附有病历必需的病理检验、血液检验及其他科学诊
断报告的诊断书或手术证明
(5) 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质原因、损失程度等
有关的其他证明和资料。
4 释义
4.1 被保资
无论本附加险合同为首次投保、续保还是非续保的,被保险人获得被保资格
的日以下的日(1)本合同起始
(2)本附加险合同项下增加该被保险人批单所载生效日,有多张批单增加该被保
险人的,以最晚批单所载生效日为准
被保险人因非保险事故身故的,则自其身故之日起该被保险人的被保资格
失,保险人对该被保险人所承担的保险责任随即终
本附加险合同保险期间终止则被保险人的被保资格终止,保险人对被保
人所承担的保险责任随即终止。
本附加险合同解除,则自解除之日起被保险人的被保资格终止,保险人对被
保险人所承担的保险责任随即终止。
4.2 专科医
专科医生应当同时满足以下四项资格条件:
(1) 具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》
(2) 具有有效华人民共国《医师证书》,并按期关部门登
记注册;
(3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职
称证书》
(4) 在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临
床工作三年以上。
4.3 重大疾病
是指符合下列定义的疾病或被保险人首次接受符合下列定义的手术:
4.3.1 恶性肿瘤——重
1
WHO
World Health Organization
版(ICD-10)的及《
1 组织病理学检查:组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法,从患者机体采取病变组
块,经过包埋、切片后,进行病理检查的方法。通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体
腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞,制成涂片,进行病理检查的方法,属于细胞病理学检查,不属
于组织病理学检查。如无特别说明,本合同下文提及处,意思相同。
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ICD-O-3
2
369
1 ICD-O-301
2
a.
b.
2 TNM
3
3 TNMT
1
N
0
M
0
4
5 BinetA
6 Ann Arbor
7 WHO G1
<10/50HPFki-672%
4.3.2
,指
4.3.3
K/DOQI
590
4.3.4 尿
指因造成功能急剧,达
尿毒症期,经诊断后已经进行了至少 60 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手
术。
4.3.5
1
2
3 B
4
4.3.6
1
2 ICD-10 ICD-O-3:《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10),是世界卫生组织
(WHO)发布的国际通用的疾病分类方法。《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3),是 WHO 发布的
针对 ICD 中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编码:0 代表良性肿瘤;
1 代表动态未定性肿瘤;2 代表原位癌和非侵袭性癌;3 代表恶性肿瘤(原发性)6 代表恶性肿瘤(转移性)
9 代表恶性肿瘤(原发性或转移性未肯定)如果出现 ICD-10 ICD-O-3 不一致的情况 ICD-O-3 为准。
如无特别说明,本合同下文提及处,意思相同。
3 TNM 分期、甲状腺癌 TNM 分期:TNM 分期采用 AJCC 癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会
与国际抗癌联合 TNM 员会联合制定,是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T 原发肿瘤的大小、形
态等;N 指淋巴结的转移情况;M 指有无其他脏器的转移情况。甲状腺癌 TNM 分期采用目前现行 AJCC
第八版定义标准,我国国家卫生健康委员会 2018 年发布的《甲状腺癌诊疗规范(2018 年版)也采用此定
义标准,具体见附录。如无特别说明,本合同下文提及处,意思相同。
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2
3
4
4.3.7
ICD-O-3
0)、1)范
CTMRI
PET
1
2 γ
1
2
3
4.3.8
180
1
4
5
2
2
6
7
3 CDR
Clinical Dementia Rating3
4
8
4.3.9
180
180 2
4
肢体:指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。如无特别说明,本合同下文提及处,意思相
同。
5 肌力:指肌肉收缩时的力量。肌力划分为 0-5 级,具体为:
0 级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。
1 级:可看到或者触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。
2 级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。
3 级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加阻力。
4 级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。
5 级:正常肌力。
如无特别说明,本合同下文提及处,意思相同。
6
语言能力完全丧失:指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或
声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。如无特别说明,本合同下文提及处,意思相同。
7 严重咀嚼吞咽功能障碍:指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除
流质食物外不能摄取或吞咽的状态。如无特别说明,本合同下文提及处,意思相同。
8 六项基本日常生活活:是指:(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;(2)移动:自己从一个房间到另一个
房间;(3)行动:自己上下床或上下轮椅;(4)如厕:自己控制进行大小便;(5)进食:自己从已准备好
的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。六项基本日常生活活动能力的鉴定不适用
0-3 周岁幼儿。如无特别说明,本合同下文提及处,意思相同。
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4.3.10
1 穿<
25%25%<50%<30%
2
1 <0.5×10
9
/L
2 <20×10
9
/L
3 <20×10
9
/L
4.3.11
指心肌的局限性或弥漫性炎性病变,心肌纤维发生变形和坏死,导致心脏功能
衰竭,但因先天性疾病造成的除。其诊断标准必须同时符合下列条件:
1 明确的心肌炎诊断,须同时具备下列临床表现及检查结果:
胸痛、心悸、全身乏力的症状;
新近的心电图改变提示心肌炎;
体检有心脏扩大、心音减弱、心动过速或过缓等体征。
2 心力衰竭诊断,下列临床表现及检查结果呈阳性达 4 项者
突发呼吸困难
心动过速、室性奔马律
心脏肿大、肺部罗音;
颈静脉压>2.1KPa 并有肝肿大或身体水肿
新近的心电图改变提示心力衰竭;
X 线胸片:肺淤血或心影扩大
超声心动图检查:心脏及大血管的解剖结构改变、血液动力学改变、
功能情况改变提示心力衰竭
4.3.12
4.3.13
腹()进、置、修、主
4.3.14
CTMRI
PET
180
1 2
2
3
4.3.15
2020
4.3.16
指因脊髓灰质炎病毒感染导致的呼吸功能减弱麻痹性瘫痪或运动功能障碍
非脊髓质炎病毒感染导致麻痹性痪,以及其病因导致的麻痹(
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格林巴利综合征),不在保障范围内
4.3.17
,
1
2 使7
3
4.3.18
GCSGlasgow Coma Scale5
5使96
4.3.19
9
500
1000200091
4.3.20
1
2 0.02使
3 5
4.3.21
指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失,经过积极治疗至少 12 个月(声
带完全切除不受此时间限制,仍无法通过现有医疗手段恢复。
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
4.4 意外伤
指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致
使身体受到的伤害。以下情形属于疾病范畴,非本条款所指意外伤害
(1) 猝死;
(2) 过敏及由过敏引发的变态反应性疾病;
(3) 高原反应;
(4) 中暑;
(5) 细菌、病毒或其他病原体导致的感染性疾病。
4.5 发病、首次发
发病,是指被保险人出现本附加险合同 4.3 条所约定的疾病或需接受本附加
险合同 4.3 条所列手术的前兆、症状或异常的身体状况,或已经显现足以促使一
般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。
首次发病,是指被保险人第一次发生并首次被确诊患上本附加险合同 4.3
约定的疾病,并且该疾病在该被保险人获得被保资格前并未发病或有任何身体的
前兆、症状或异常状况;或被保险人第一次接受本附加险合同 4.3 条约定的手术
并且在该被保险人获得被保资格前未出现该手术对应的任何身体的前兆、症状或
异常状况。
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永久不可逆:指自疾病确诊或意外伤害发生之日起,经过积极治疗 180 天后,仍无法通过现有医疗手
恢复。如无特别说明,本合同下文提及处,意思相同。
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4.6 等待期
是指自被保险人获得被保资格之日起计算的一段时间该时间以保险单载
为准;若保险单未载明则该时间视 90 日)经过该段时间后,保险人才对被
险人承担给付保险金责任;在此期间,尽管保险合同已经生效,但保险人并不承
担给付保险金责任。
续保的情况下,等待期 0 日。本保险合同期满前,投保人可向保险人申请
续保,经保险人审核后予以承保;续保合同保险期间的起始日期与续保对应上一
保险合同保险期间的终止日期相连不间断。
被保险人因意外伤害造成本保险合同约定的疾病达到疾病状态或进行手术
的,等待期为 0 日。
4.7 酒后驾
指经检测或者鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达
到或者超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定
认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。
4.8 无合法有效驾驶证
指被保险人存在下列情形之一:
(1) 无驾驶证或驾驶证有效期已届满;
(2) 驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;
(3) 实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品易燃易爆化学
物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车
牵引挂车;
(4) 持未按规定审验的驾驶证以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期
间驾驶机动车
(5) 使用各种专用机械车特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作
证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
(6)
的其他情况下驾车。
4.9 无合法有效行驶证
发生保险事故时被保险人驾驶的机动车无公安机关交通管理部门、农机部门
等政府管理部门核发的行驶证或号牌,或行驶证不在有效期内,或该机动车未按
规定检验或检验不合格。
4.10 感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病指人类疫缺病毒,英缩写 HIV。艾滋病人类疫缺陷
病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为 AIDS。
在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床
症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为
患艾滋病。
4.11 遗传性疾病
指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的
疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征
4.12 先天性畸形、变形或染色体异常
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和
染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)
确定。
4.13 保险金申请人
除另有约定外,本附加险合同的保险金申请人是指被保险人本人。
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附录:甲状腺癌的 TNM 期定义标准
甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle 细胞癌和未分化癌
pT
X
:原发肿瘤不能评估
pT
0
:无肿瘤证据
pT
1
:肿瘤局限在甲状腺内,最大径≤2cm
T
1a
肿瘤最大径≤1cm
T
1b
肿瘤最大径>1cm,≤2cm
pT
2
:肿瘤 2~4cm
pT
3
:肿瘤>4cm,局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT
3a
:肿瘤>4cm,局限于甲状腺内
pT
3b
:大体侵犯甲状腺外带状肌,无论肿瘤大小
带状肌包括:胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT
4
:大体侵犯甲状腺外带状肌
pT
4a
:侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
pT
4b
:侵犯椎前筋膜,或包裹颈动脉、纵隔血管
甲状腺髓样癌
pT
X
:原发肿瘤不能评估
pT
0
:无肿瘤证据
pT
1
:肿瘤局限在甲状腺内,最大径≤2cm
T
1a
肿瘤最大径≤1cm
T
1b
肿瘤最大径>1cm,≤2cm
pT
2
:肿瘤 2~4cm
pT
3
:肿瘤>4cm,局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT
3a
:肿瘤>4cm,局限于甲状腺内
pT
3b
:大体侵犯甲状腺外带状肌,无论肿瘤大小
带状肌包括:胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT
4
:进展期病变
pT
4a
:中度进展,任何大小的肿瘤,侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织,如喉、气管、
管、喉反神经及皮下软组织
pT
4b
:重度进展,任何大小的肿瘤,侵犯椎前筋膜,或包裹颈动脉、纵隔血管
区域淋巴结:适用于所有甲状腺癌
pN
x
:区域淋巴结无法评估
pN
0
:无淋巴结转移证据
pN
1
:区域淋巴结转移
pN
1a
:转移至Ⅵ、Ⅶ区包括气管旁、气管、喉前/Delphian 或上隔)淋巴结,以为
单侧或双侧。
pN
1b
:单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移(包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区)淋巴结或咽后淋巴结
转移。
远处转移:适用于所有甲状腺癌
M
0
:无远处转移
M
1
:有远处转移
乳头状或滤泡状癌(分化型
年龄<55
T
N
M
9
/
9
Ⅰ期
任何
任何
0
Ⅱ期
任何
任何
1
年龄≥55
Ⅰ期
1
0/x
0
2
0/x
0
Ⅱ期
1~2
1
0
3a~3b
任何
0
Ⅲ期
4a
任何
0
ⅣA
4b
任何
0
ⅣB
任何
任何
1
髓样癌(所有年龄组)
Ⅰ期
1
0
0
Ⅱ期
2~3
0
0
Ⅲ期
1~3
1a
0
ⅣA
4a
任何
0
1~3
1b
0
ⅣB
4b
任何
0
ⅣC
任何
任何
1
未分化癌(所有年龄组)
ⅣA
1~3a
0/x
0
ⅣB
1~3a
1
0
3b~4
任何
0
ⅣC
任何
任何
1
注:以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。